報銷更快、服務更近！“醫保+商保”如何釋放更大惠民潛力？

過去，患者若想通過商業保險報銷醫療費用，往往要自己收集厚厚一摞單據，提交后還要苦等。“短則三五天，長則十幾天才能拿到。”如今，在北京積水潭醫院就診的患者卻體驗到了全新的便捷——醫保與商保實現“一站式”同步結算，無需患者墊付費用。

我國雖已建成世界上規模最大的基本醫療保障網，截至2024年底基本醫療保險覆蓋超13.6億人，參保率穩定在95%以上，但在支付環節仍存在一些長期痛點：參保人完成基本醫保報銷后，若還需申請商業保險賠付，常常陷入流程復雜、材料重復、等待周期長的“二次理賠”的困境；醫藥企業則因醫保回款周期長而承受巨大資金壓力；醫療機構需先行墊付大量醫保結算資金，現金流負擔沉重；而商業保險公司在理賠審核中信息不對稱，核賠效率低。

醫保商保同步結算的出現正好打破了上述的僵局。最新數據顯示，截至2025年6月，全國已有浙江、上海、山東等12個省市啟動試點，累計結算3200余萬筆、金額超15億元，大部分為基本醫保與定制型商保（惠民保）同步結算。

錯位協同，探索商保醫保同步結算新路徑

2020年，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。

2023年6月，國家醫保局聯合金融監管總局起草《關于推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（征求意見稿）》，圍繞業界關注的醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算等問題，積極信號密集釋放。

2024年12月，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上表示，2025年將大力推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接，鼓勵有條件的地區探索開展商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。

當前，多地啟動醫保商保一站式結算試點，參保患者在定點醫院結賬時就能夠“醫保+商保+自付”同步完成。從地方選擇路徑上看，國家醫保局大數據中心相關負責人曾總結過三種模式：一是醫保將相關數據（經個人授權后）提供商保公司使用，商保公司據此開展快賠結算。如濟南市通過試點啟用醫保與商業保險數據授權共享系統（政保通），實現群眾授權商保公司查詢醫保報銷信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準確率，群眾辦理商保理賠實現“秒辦”“秒到賬”。二是商保機構將產品規則內置于醫保系統，實現商保與醫保的一站式結算。如浙江打造“浙江智慧醫保大腦”，通過內置規則，將該省惠民保納入醫保一站式結算通道，為該省惠民保參保群眾就醫提供“一站式”結算服務。這兩種方式的優點是邏輯簡單高效快捷，但是醫保承擔的責任較多，如果在醫保信息平臺上搭載大量商保功能，醫保必然不堪重負；如果將醫保數據直接共享給商保機構，必然會引發參保人員數據安全的擔憂。三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺一通道”模式，醫保和商保各建一個綜合服務平臺，兩平臺之間建立一個規范標準的對接通道。在醫保、商保兩個綜合服務平臺與平臺通道三個方面完成三個“封裝”，從而既解決了個人醫保數據的安全問題，又解決了醫保和商保各自的邊界問題。

值得一提的是，今年6月，全國首個“醫保+商保”清分結算中心?在北京西城區正式上線運行，并在北京協和醫院、復興醫院、積水潭醫院等多家公立三級醫院開始試點。患者在完成基本醫療保險結算時，經國家醫保局授權，醫療費用數據接入結算中心，與商業保險理賠規則實時對接，實現“結算即理賠”。北京西城區的“醫保+商保”清分結算中心在借鑒“雙平臺一通道”模式的基礎上，進一步提升了結算效率與協同水平。

9月份，重慶上線“多層次醫療保障清分結算平臺”應用場景，將實現基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康險等多層次醫療保障“一站式”結算，提升群眾就醫便捷度。據悉，該清分結算平臺應用場景依托可信數據空間與智能算法，匯聚醫保、醫藥、商保、醫療機構等多方數據，聚焦群眾痛點與企業難點構建了商保產品精算、商保直賠等5大運營場景，促進商業健康保險就醫費用線上快速結算、產品研發，最快理算時效可縮短至1天。

“醫保+商保”同步結算，如何加速“破冰”？

上述提到的三種結算模式各有利弊。其中，醫保內嵌模式患者在定點醫院結賬時“醫保+商保+自付”同步，提升服務質量與效率、節約成本，數據在醫保系統能夠保障安全，能支撐目前的城市定制型商業保險滿足金融監管、財務審計和客戶投訴需求，但后續開發更多、更加復雜的商業健康產品，如仍沿用該模式，將增加醫保平臺的負擔和壓力。醫保-商保模式（也就是醫保數據給出去模式）雖保證醫保商保權責清晰，但醫保大量的結算、診斷明細數據出域，數據泄漏風險較大。“雙平臺一通道”模式責任清晰、成本效益高、響應快、兼容擴展性強、安全可靠、群眾受益大、可持續性好。但多方協作協調管理難度大，前期投入大。其他模式除了醫保-商保模式的優缺點外，受相關數據數量和質量影響，也會受接入醫療機構的數量和地域限制，商保理賠效果有待觀察。

對于醫院來說，醫保商保同步結算能夠提升群眾就醫體驗，切實解決商保患者出院后需往返醫院與保險公司辦理理賠的繁瑣問題。盡管目前醫保商保同步結算已經取得了一定成效，但在醫院方仍面臨著技術與管理的挑戰。首先，信息化基礎薄弱，缺乏統一的商保結算平臺，不同保司理賠流程及理賠數據需求、格式、標準均不一致，醫院對接難度大，存在數據安全及財務風險。其次，專業運營人才缺乏，醫療機構的工作重點是提供醫療服務，其業務流程圍繞患者的診斷、治療、結算等環節展開；而保險公司的業務流程涉及保險產品設計、銷售、核保、理賠等環節。這種差異使得雙方在合作過程中需要花費大量時間和精力來協調業務流程。最后，臨床與商保資源協同不足，醫院重點學科與商保產品開發尚未形成聯動機制。現有商保合作多集中于基礎健康險產品，不能有效利用醫院專科優勢開發差異化中端醫療，導致商保患者粘性不足。

對此，在《中國醫療保險》雜志社于寧夏銀川舉辦的“醫保新視界研討會（第三期）——醫保商保同步結算制度協同與創新路徑”上，山東大學齊魯醫院醫保辦副主任平海波建議，可從以下三方面著手破解上述難題。

一是以“平臺共建”打通數據壁壘。建議醫院主動對接醫保部門，爭取政策與技術支持，在醫保部門指導下，對接商保公司統一數據接口——比如參考“商保通平臺”模式，整合HIS、財務等系統數據，實現患者就診信息與理賠規則自動匹配，從根源解決紙質審核效率低、數據安全風險高的問題，為“一站式”結算筑牢信息化基礎。

二是以“人才共育”彌補能力短板。建議建立醫保-醫院-保險三方人才共建機制。可引入商保公司專業人員駐點服務、開展培訓，并在醫院內設立“商保服務中心”，打造既熟悉診療流程、又懂保險服務的專業團隊，真正實現“數據多跑路、患者少跑腿”。

三是以“產品共創”釋放醫險融合價值。醫院發揮臨床優勢，主動向醫保部門反饋學科需求，推動醫保部門出臺支持政策，鼓勵商保公司基于醫院優勢學科和臨床需求，開發真正覆蓋創新藥械、新技術和新服務的專屬保險產品。實現基本醫保與商保保障無縫銜接，既緩解醫保壓力，也滿足群眾多元化健康需求，助力醫院高質量發展。

寫在最后：醫保商保同步結算極大簡化了理賠流程、縮短了賠付時間，能切實減輕患者的經濟負擔。正如中國社會保障學會副會長嚴娟在會上所說：“醫保商保同步結算將‘單核驅動’升級為‘多核協同’。這一變革不僅讓患者報銷不再繁瑣，也為醫藥產業和商業健康保險營造出廣闊且高效協同的發展生態，同時它憑借數字技術的深度應用，重塑了醫保商保結算范式，為多層次保障體系建設搭建起數字化、智能化的堅實橋梁，真正實現了以數字之力普惠民生。”

作者 | 不知

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾

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