多發性腦梗死未達合同約定拒賠重疾險君審在浙江杭州法院成功獲賠

我方當事人，年近六旬的沈先生，因突發頭暈、言語不清及右側肢體乏力緊急入院。頭顱磁共振（MRI）檢查顯示其顱內存在“多發急性腦梗死灶”。臨床診斷為“急性多發性腦梗死”。經過一段時間的住院治療（包括溶栓、抗血小板、康復訓練等），沈先生的病情趨于穩定，但遺留下了持續的右側肢體輕癱、精細動作障礙及輕微的構音不清。出院時，其右側上肢肌力評估為4級（肌力減弱但能對抗一定阻力），下肢肌力為4+級，未達到合同約定的“一肢或一肢以上肢體機能完全喪失”或“肌力2級或以下”的標準。其日常生活部分需協助，但未完全達到“無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上”的嚴重失能狀態。

沈先生依據其重大疾病保險合同申請理賠。保險公司委托的第三方鑒定機構認可其患有腦梗死及后遺癥，但評估認為其肢體肌力及日常生活能力（ADL）評分未觸及合同約定的賠付紅線。據此，保險公司下達《拒賠通知書》，理由為“雖然患有腦梗死，但遺留的后遺癥嚴重程度未達到本合同關于‘嚴重腦中風后遺癥’的定義標準”。

爭議焦點

本案的核心爭議在于：對于“多發性腦梗死”這一明確且嚴重的腦血管疾病，當其后遺的功能障礙雖客觀存在且影響生活，卻因未完全“達標”而被拒賠時，保險合同設定的量化標準是否應成為獲得保障的唯一和絕對門檻？疾病的“多發性”及其治療過程本身，是否應作為衡量“重大”風險的重要因素？

法理與實務分析

1. “重大疾病”風險的多維度性：重大疾病保險保障的核心是“重大”風險，這種風險至少體現在三個方面：疾病的致命性或致殘性、治療過程的復雜性與高昂費用、對后續生活質量的長期影響。“多發性腦梗死”意味著腦血管存在廣泛病變，未來再發風險極高，其臨床嚴重性遠超單一、小的梗死灶。沈先生所經歷的急性期搶救、住院治療及長期康復，本身就是一次重大的健康危機和經濟負擔。合同條款將賠付完全綁定于遠期的、靜態的“后遺癥”指標，可能忽略了對疾病急性期風險和整體治療負擔的保障，這種設計存在局限性。
2. 格式條款的合理性審查與目的解釋：保險公司提供的重疾定義是格式條款。當條款的具體適用（如肌力必須≤2級）在個案中導致明顯不公時，可依據《民法典》第四百九十七條及《保險法》第十九條精神，對其合理性提出質疑。此外，根據《保險法》第三十條的有利解釋原則，在對“是否達到嚴重程度”存在爭議時，應作出有利于被保險人的解釋。沈先生遺留的持續性功能障礙（4級肌力伴活動障礙）是否一定比剛達到“肌力2級”但恢復更快的患者所承受的風險和痛苦更小？答案可能是否定的。司法應探求合同保障“因腦部嚴重疾病導致功能障礙”的根本目的。
3. “多發性”病灶的特殊風險應被考量：與單一梗死相比，“多發性腦梗死”提示更廣泛的腦血管基礎病和更差的整體預后。它可能同時影響運動、感覺、認知等多個功能區，其綜合損害和對患者及家庭造成的長期照護壓力，未必能完全通過某一肢體的肌力等級或六項ADL來精準反映。在評估是否構成“重大”疾病時，疾病的整體性質和未來風險應納入綜合考量。

君審律所代理策略與結果

我們代理沈先生后，采取了“跳出指標，全景論證”的訴訟策略：

• 呈現疾病的整體嚴重性與治療過程：我們系統梳理了沈先生的全部病歷，重點突出了MRI報告中的“多發性”描述、急性期的病重狀態、以及漫長的住院康復記錄和高額的醫療費用清單。我們旨在向法庭證明，這是一個不容置疑的“重大腦血管事件”。
• 論證功能障礙的客觀存在與生活影響：我們不否認肌力未達2級，但我們提供證據證明其右側肢體靈活性嚴重受損，無法完成如寫字、扣紐扣等精細動作，且言語清晰度下降，這些已實質影響其工作能力和生活質量。我們引入其家屬關于其日常需協助的證言。
• 挑戰條款標準的絕對性：我們主張，合同中的肌力和ADL標準是用于定義典型嚴重后遺癥的工具，但不能成為排除所有其他形式嚴重功能障礙的“鐵幕”。對于沈先生這種因“多發性”病灶導致復合性功能損害的情況，應結合醫學事實進行實質性判斷。

浙江省杭州市某區人民法院經審理，采納了我方關于應結合疾病具體情況進行綜合判斷的觀點。法院認為，沈先生所患“多發性腦梗死”病情明確，治療過程復雜，遺留了持續性的神經功能缺損，對其日常生活造成顯著影響。雖然部分指標未完全符合合同約定的最嚴重情形，但綜合考慮其疾病的“多發性”特征及實際損害后果，已足以認定構成需要重大疾病保險提供保障的風險。保險公司機械適用條款拒賠，有失公允。最終判決保險公司向沈先生支付重大疾病保險金2萬元。