手術技巧｜踝關節(jié)鏡輔助下固定后踝骨折綜述

引言

踝關節(jié)骨折是常見的損傷類型，其中約44%的踝關節(jié)骨折會累及后踝。后踝骨折特指脛骨遠端關節(jié)面（Volkmann三角區(qū)）后部的骨折，通常由踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷引起。后踝是下脛腓后韌帶（PITFL）的附著點，因此脛骨遠端關節(jié)面后部的骨折可能會破壞距骨后部的完整性，進而影響踝關節(jié)的整體穩(wěn)定性。

在治療不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折時，是否對后踝進行固定以及選擇何種固定方式，目前文獻中仍存在爭議。已有多項研究提出，可將骨塊大小作為判斷是否需固定后踝骨塊的依據(jù)之一，但尚未達成共識。多項研究顯示，對后踝骨折進行復位固定，尤其是當后踝骨塊累及下脛腓后韌帶時，能夠恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性。然而，采用切開入路顯露后踝骨塊可能會帶來并發(fā)癥。切開入路治療骨折時，對軟組織包膜的破壞可能導致傷口裂開、感染以及術后僵硬，進而使功能預后變差。重要的是，踝關節(jié)對較大后切口造成的軟組織損傷尤為敏感，這種損傷可能引發(fā)關節(jié)纖維化。因此，為減少這些并發(fā)癥并恢復踝關節(jié)的關節(jié)面，微創(chuàng)治療方式已受到越來越多的關注。

關節(jié)鏡輔助骨折復位術是一種微創(chuàng)外科技術，可用于治療后踝骨折。采用微創(chuàng)術式有助于減少軟組織損傷、縮短恢復時間、降低術中出血量并減少感染發(fā)生率。盡管已有文獻描述了關節(jié)鏡輔助復位治療踝關節(jié)骨折的技術，但關于切開復位內(nèi)固定術與關節(jié)鏡輔助固定術（尤其是針對后踝骨折）的對比研究較少。本研究旨在總結(jié)關節(jié)鏡輔助固定后踝骨折的臨床療效，為合并后踝骨折的踝關節(jié)骨折治療提供一種微創(chuàng)的替代方案。

手術技術

有4項研究報道患者采用俯臥位，并使用標準的后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關節(jié)鏡入路；另有2項研究描述患者采用側(cè)臥位，并使用標準的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。Martin等人提出，在標準后外側(cè)入路的上方設置一個輔助后外側(cè)入路，用于維持骨折復位。僅有1項研究采用仰臥位，使用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，但該研究采用了一種新穎的 “車把” 技術，即通過克氏針對后踝骨塊進行操作。同樣，Diab（2018年）描述了在俯臥位下，使用1.2毫米導針對后踝骨塊進行操作，隨后用4.0毫米空心螺釘進行固定。

“車把” 技術介紹如下：

▲前側(cè)踝關節(jié)鏡入路

▲后側(cè)踝關節(jié)鏡入路

有3項研究指出，若存在外踝骨折，應優(yōu)先固定外踝，以利于后踝骨折的復位。此外，文獻中還提到利用下脛腓后韌帶（PITFL）的牽引作用，以便于后踝骨折復位；同時，可采用下脛腓后韌帶（PITFL）縫合紐扣系統(tǒng)，以改善下脛腓聯(lián)合的對合關系。據(jù)報道，在骨塊操作和臨時固定中，均使用了1.6-2.0毫米克氏針和1.2-1.25毫米導針，最終通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺紋后向前空心螺釘進行固定。

關節(jié)鏡入路的常見局限性包括：手術操作依賴術者經(jīng)驗，且在骨塊大小和形態(tài)方面存在限制。盡管存在一定爭議，但關節(jié)鏡手術并不會顯著增加手術成本，其成本高低主要取決于手術效率。

關節(jié)鏡固定后踝骨折的技術要點與注意事項如下：

后踝骨折在創(chuàng)傷性踝關節(jié)損傷中占比頗高，若僅依靠韌帶牽引復位而未采用螺釘固定，可能會導致患者預后不佳。傳統(tǒng)上，后踝骨塊螺釘固定多采用后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切開入路，但近年來，微創(chuàng)關節(jié)鏡治療技術已受到廣泛關注。盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚處于初步階段，但鑒于關節(jié)鏡輔助固定后踝骨折具有并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折部位顯露清晰以及臨床療效良好等優(yōu)勢，該技術有望成為足踝外科醫(yī)生治療后踝骨折的優(yōu)選方案。

關節(jié)鏡輔助后踝骨折固定術可通過兩個較小的前內(nèi)側(cè)/前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)/后外側(cè)入路切口完成，能最大程度減少對踝關節(jié)軟組織的損傷。傳統(tǒng)上，后踝骨塊的復位固定需要較大的后方切口，這會增加術后關節(jié)纖維化、慢性踝關節(jié)僵硬疼痛以及踝關節(jié)活動度和功能下降的風險。此外，關節(jié)鏡技術可直接顯露關節(jié)間隙和骨折塊，從而更好地評估骨折的解剖復位情況，并清除關節(jié)內(nèi)的游離體或骨塊。Adams等人（2015年）的研究還表明，早期采用關節(jié)鏡技術固定踝關節(jié)骨折具有生物學和力學優(yōu)勢，關節(jié)鏡下沖洗可清除與早期創(chuàng)傷后關節(jié)炎相關的促炎介質(zhì)和細胞因子。

本綜述結(jié)果顯示，采用關節(jié)鏡輔助骨折復位術后，患者的臨床療效和影像學結(jié)果均有所改善。Chou等人（2023年）的研究表明，關節(jié)鏡組與其他組在術后視覺模擬評分（VAS）、美國足踝外科協(xié)會評分（AOFAS）和總體活動范圍方面無顯著差異，但關節(jié)鏡組的內(nèi)旋活動度明顯更大。同樣，其他研究也顯示，接受關節(jié)鏡治療的患者臨床療效評分（牛津踝關節(jié)評分OMAS、美國足踝外科協(xié)會評分AOFAS）良好，與已發(fā)表的標準切開復位內(nèi)固定術療效文獻結(jié)果相當。有限的數(shù)據(jù)表明，關節(jié)鏡輔助固定踝關節(jié)骨折的療效至少不遜于傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術，這與關節(jié)鏡固定其他類型踝關節(jié)骨折的研究報道結(jié)果一致。此外，所有報道的研究均顯示，在骨折愈合、關節(jié)臺階、下脛腓聯(lián)合分離等術后影像學結(jié)果方面，切開復位內(nèi)固定術組與關節(jié)鏡組無顯著差異。總之，微創(chuàng)入路可使術者清晰觀察關節(jié)內(nèi)情況并操作后踝骨塊，復位質(zhì)量良好，影像學結(jié)果與傳統(tǒng)術式相當。因此，采用創(chuàng)傷更大的后踝入路來獲取臨床獲益可能并無必要。

總體而言，切開復位內(nèi)固定術組的并發(fā)癥發(fā)生率高于關節(jié)鏡組，但可用于統(tǒng)計分析的研究數(shù)量較少。不同文獻報道的標準踝關節(jié)切開復位內(nèi)固定術并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，部分學者報道其并發(fā)癥發(fā)生率高達40%，而關節(jié)鏡入路的并發(fā)癥發(fā)生率報道最高為20%。Macera等人（2018年）報道，踝關節(jié)切開復位內(nèi)固定術的總體并發(fā)癥發(fā)生率為36%，其中31.5%的嚴重并發(fā)癥與切開復位內(nèi)固定術相關，包括傷口相關并發(fā)癥、感染、關節(jié)纖維化和殘余疼痛。在1項對比研究中，Chou等人（2023年）報道，切開復位內(nèi)固定術組有3例（27例中3例）出現(xiàn)傷口邊緣壞死，而關節(jié)鏡組（22例中1例）僅1例出現(xiàn)該并發(fā)癥。此外，切開顯露骨塊還可能導致關節(jié)僵硬。Ramadi等人（2022年）近期開展的一項前瞻性隊列研究強調(diào)了這一問題，該研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)切開顯露內(nèi)固定術治療踝關節(jié)骨折后1年，患者仍存在持續(xù)性踝關節(jié)僵硬，且恢復至傷前活動水平的時間延遲。此外，研究表明，大量飲酒、胰島素依賴性糖尿病、肥胖等合并癥會增加切開手術術后傷口愈合并發(fā)癥的風險，因此對于此類患者，更推薦采用關節(jié)鏡入路。

本研究還探討了踝關節(jié)鏡用于骨折復位固定時的各項技術要點。患者可采用俯臥位，使用標準的后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關節(jié)鏡入路；也可采用仰臥位或側(cè)臥位，使用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。Martin等人詳細描述了其后側(cè)入路技術，即在標準后外側(cè)入路用于顯露的同時，增設一個輔助后外側(cè)入路，以便于骨塊操作。在多數(shù)研究中，學者們推薦采用類似Martin等人所述的后側(cè)入路，并使用標準的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路。若采用后側(cè)關節(jié)鏡入路，患者需取俯臥位，并標記跟腱位置，確定后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路的進針點。后側(cè)入路的優(yōu)勢在于：能更直接地顯露后關節(jié)間隙、清晰觀察骨塊，且便于復位。此外，有學者采用前側(cè)入路，患者仰臥于手術臺上，在踝關節(jié)近端放置一個墊枕，使踝關節(jié)處于跖屈位，以實現(xiàn)踝關節(jié)牽開。該術式使用針鏡，因此無需使用腿部固定架和牽引裝置，且采用傳統(tǒng)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路。關節(jié)鏡技術可切除炎性組織和瘢痕組織，從而直接觀察骨折復位情況。有學者建議，若患者取仰臥位進行固定，可采用Williams等人（2021年）描述的間接固定技術。該技術是從前向后將克氏針置入 “安全區(qū)”，然后將克氏針從踝關節(jié)后外側(cè)穿出，最后從后向前置入螺釘，以固定后踝骨塊。Williams等人（2021年）提出了一個后內(nèi)側(cè)垂直下脛腓聯(lián)合線（PVSL），該線是內(nèi)踝切跡皮質(zhì)骨從前向后的影像學連線，可用于確定下脛腓關節(jié)的邊界。該線有助于降低內(nèi)植物突入切跡的風險。

▲導針 置入后的正位和側(cè)位透視片。

后向前PA螺釘置入后的正位和側(cè)位透視片。

在各研究中，骨折復位順序存在差異，但對于較復雜的踝關節(jié)骨折，學者們建議優(yōu)先固定外踝（LM），以恢復踝關節(jié)長度，從而便于后踝（PM）固定。此外，各研究普遍采用克氏針和導針進行骨塊操作和復位。最終固定通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺紋后向前空心螺釘。總之，文獻表明，踝關節(jié)鏡技術可有效治療多種踝關節(jié)疾病，其中俯臥位/后側(cè)入路最便于后踝的顯露和固定。

本研究納入的系列研究中，均使用了2.7-4.0毫米的標準關節(jié)鏡，但目前已出現(xiàn)1.9毫米的小型針鏡技術。采用更小的關節(jié)鏡可能進一步減少軟組織操作，實現(xiàn)更微創(chuàng)的治療，同時仍能直接觀察關節(jié)內(nèi)情況。由于切口極小，無需縫合，從而避免了因置入異物而引發(fā)的醫(yī)源性損傷和感染隱患。此外，關節(jié)鏡技術還可微創(chuàng)清除游離體、進行關節(jié)內(nèi)清創(chuàng)，并徹底沖洗關節(jié)，以清除關節(jié)內(nèi)的碎屑和炎性滑膜組織。

踝關節(jié)鏡技術作為傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術的輔助手段，也可能改善患者預后。近期有一篇技術類文章介紹了一種通過內(nèi)踝切口進行干性關節(jié)鏡檢查的方法，用于復位三踝骨折中的后踝骨塊。該方法雖需切開內(nèi)踝和外踝，但無需做大的后踝切口，同時又能保證良好的顯露效果；不過，該技術僅適用于累及內(nèi)踝的骨折。在 1 項回顧性對比研究中，Baumbach 等人（2021年）報道，采用關節(jié)鏡輔助切開復位內(nèi)固定術治療雙踝或三踝骨折的患者，其牛津踝關節(jié)評分（OMAS）和足踝能力測量量表（FAAM）日常生活活動評分均顯著改善。同樣，Ceccarini 等人（2021 年）的研究顯示，采用關節(jié)鏡輔助切開復位內(nèi)固定術治療的患者，其足踝結(jié)果評分（FAOS）顯著提高。盡管該方法因同時存在切開切口，無法減少軟組織損傷，但如前所述，關節(jié)鏡技術可直接觀察關節(jié)內(nèi)情況、進行清創(chuàng)并處理微骨折。重要的是，在切開復位內(nèi)固定術的同時聯(lián)合使用關節(jié)鏡技術并不會顯著增加手術成本。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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