傷寒論解讀第64條（深入淺出講傷寒）

64．發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

白話解讀：這一條論述的是因發(fā)汗太過，導(dǎo)致心陽突然受損而出現(xiàn)心悸的緊急證治。這是一個發(fā)病迅速、病勢較急的陽虛證。

核心病機：汗多傷心，心陽驟虛

• 誤治過程：“發(fā)汗過多”。汗由陰液所化，但需要陽氣的蒸騰和固攝。過度發(fā)汗，不僅傷陰，更會大量耗散心部的陽氣。
• “其人叉手自冒心”：這是最具特征性的體征。患者會不自覺地用雙手交叉覆蓋在心胸部位。這是一種自我保護的動作，因為用手按壓（“按”），可以借助外力幫助虛弱的陽氣安定心胸，從而減輕心悸不適。
• “心下悸欲得按者”：指心胸部悸動不安，而且這種悸動喜歡被按壓。凡是“欲得按”的疼痛或悸動，多屬于虛證。

治療方法：桂枝甘草湯
此方是辛甘化陽、急救心陽的經(jīng)典小方。

• 桂枝：用量四兩，辛溫，入心，能溫通、振奮心陽。
• 炙甘草：用量二兩，甘溫，能補中益氣，滋養(yǎng)化源，并牽制桂枝的辛散之性，使其藥力專一于心胸。
• 配伍意義：兩藥相合，取“辛甘化陽”之意，能迅速生成陽氣，直達心部，以溫復(fù)虧虛的心陽。
• 服法：“頓服”，即一次服下，意在集中藥力，速建功效。

臨床思維延伸與關(guān)鍵辨析

1. 關(guān)于“心下”位置的辨析：在《傷寒論》中，“心下”多數(shù)情況確實指“胃脘部”，此處言“心下悸”，而非心悸，似與中焦胃脘相關(guān)，觀原文第96條方后注“心下悸，小便不利”，原文356條“傷寒厥而心下悸”等；再如原文28條“心下滿微痛”、原文第40條“心下有水氣”，原文第154條“心下痞”等條，皆可明確心下之位，實指中焦胃脘部而非心胸部。然心胃相鄰，病則每多相關(guān)聯(lián)。但在此條中，結(jié)合“發(fā)汗過多”的病因和“叉手自冒心”的特有體征，此處的“心下悸”應(yīng)理解為 “心胸部悸動” ，病位核心在心。

• 心胃相鄰：生理上位置相近，病理上相互影響。發(fā)汗過度，心陽受損，可以累及相鄰的胃腑，導(dǎo)致中焦陽氣亦顯不足，故患者感覺不適的范圍可能涵蓋心窩部。
• 核心在心病及胃：本證的根本是心陽虛，可能兼有胃陽不足，但治療上直補心陽即可。

2. 重要鑒別診斷：

本證 (桂枝甘草湯證)

水飲凌心證 (如茯苓甘草湯證)

病機

心陽驟虛，空虛無主

水飲內(nèi)停，上凌于心

心悸特點

喜按，空虛感，突發(fā)

多不喜按，伴有振水聲、頭暈、嘔逆等水飲癥狀

關(guān)鍵體征

叉手自冒心

脘腹痞滿，小便不利

治療

溫補心陽(桂枝、甘草)

溫化水飲(茯苓、桂枝、生姜等)

3. 現(xiàn)代臨床運用：

• 此證常見于體質(zhì)素弱之人感冒過服發(fā)汗藥后，或大出血、大病后。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心臟神經(jīng)官能癥、心律失常（如竇性心動過速、早搏）的某個階段，若表現(xiàn)為陽虛心悸、喜按者，可以此方為基礎(chǔ)加減治療。

總結(jié)：
第64條展示了張仲景對急癥的精準(zhǔn)把握。通過“發(fā)汗過多”的病史和“叉手自冒心”的獨特體征，精準(zhǔn)地判斷出“心陽驟虛”的病機。桂枝甘草湯藥簡力專，是急救心陽的“先鋒”和基礎(chǔ)方，后續(xù)的諸多溫陽方劑（如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯）皆由此演化而來。