ERCP麻醉管理全攻略：從術(shù)前評估到術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對

2.術(shù)前評估

消化系統(tǒng)

肝功能不全和肝膽疾病對麻醉藥物藥動學(xué)的影響

ERCP手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級

術(shù)前藥物調(diào)整術(shù)前禁食、禁水時間

1）消化系統(tǒng)

既往的腸道分流手術(shù)史（例如Roux-en-Y胃旁路術(shù)或胃空腸吻合術(shù)）可能會延長常規(guī)ERCP的手術(shù)時間

腫瘤的負(fù)荷，特別是如果延伸到幽門部或在腹腔內(nèi)生長時會增加腹壓，可能使患者處于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)

合并顯著的肝功能不全時，ERCP內(nèi)鏡置入過程中有靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)

大量腹水而未行腹腔穿刺，顯著增加了因腹壓增高而導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)

2）肝功能不全和肝膽疾病對藥動學(xué)的影響

嚴(yán)重肝病會降低某些藥物的清除，延長半衰期，及增強(qiáng)臨床效應(yīng)，包括嗎啡、羅庫溴銨、米庫溴銨、苯二氮卓類和右美

3）ERCP手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級

消化內(nèi)鏡操作被改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)歸類為心臟不良事件低風(fēng)險(xiǎn)，可能低估了ERCP的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

【 心血管系統(tǒng)】

較早停用抗血小板藥物可明顯增加支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，但不停藥則增加治療操作出血的風(fēng)險(xiǎn)

診斷性ERCP和膽道支架植入因無需行括約肌切開被視為低出血風(fēng)險(xiǎn)操作(<1%)

膽道和/或胰管括約肌切開則被視為高出血風(fēng)險(xiǎn)操作(≥1%)

高出血風(fēng)險(xiǎn)的治療性ERCP應(yīng)盡量在發(fā)生心血管事件后1個月以上進(jìn)行，最好推遲6個月

【術(shù)前禁食、禁水時間】

胃癱、嚴(yán)重賁門失弛緩癥及有吸入性肺炎史等患者，可能需要更長的禁食水時間

3.術(shù)中管理

ERCP操作難度分級

麻醉方法選擇

術(shù)中并發(fā)癥的識別及處理

ERCP操作難度分級（ASGE）

1）傾向于選擇 MAC：

COPD或哮喘患者（降低支氣管痙攣風(fēng)險(xiǎn)）

近期心梗、嚴(yán)重心衰、低血壓或低射血分?jǐn)?shù)的患者（MAC能提供更好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性）

PONV高風(fēng)險(xiǎn)患者

短時間、操作難度低的ERCP手術(shù)（ASGE分級I-II級）

2）傾向于選擇 GA：

患者高誤吸風(fēng)險(xiǎn)：胃/食管內(nèi)容物未排空（如急診、胃輕癱、腸梗阻）

術(shù)前已存在呼衰、低氧血癥

需在仰臥位下手術(shù)（與俯臥位相比，仰臥位誤吸風(fēng)險(xiǎn)更高）

長時間、高復(fù)雜度手術(shù)（ASGE分級III-IV級）

高誤吸風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：如合并胃流出道梗阻的ERCP、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下引流大量液體（如胰腺假性囊腫）

高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：如術(shù)后括約肌切開大出血、膿腫引流

高穿孔風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：一旦發(fā)生穿孔導(dǎo)致氣腹，GA能更好地控制氣道和呼吸

作者：熊浩嵐

來源：深圳大學(xué)總醫(yī)院麻醉科