臨床必備｜胰島素抵抗評估“避坑指南”：不同場景怎么選？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

精準評估胰島素抵抗：從科研金標準到臨床實用路徑的全景解析

整理：醫學界報道組

“接診肥胖合并高血糖患者時，僅憑HOMA-IR難以判斷是否需要啟動干預？”

“基層醫院沒有鉗夾設備，面對疑似IR患者只能‘憑經驗’？”

“老年患者同時用著β阻滯劑，常規指標總不準？”......

這些在日常診療中反復出現的問題，道出了內分泌醫生在胰島素抵抗評估中面臨的共同困境。作為代謝相關脂肪性肝病、2型糖尿病和心血管疾病的“共同病理土壤”，胰島素抵抗（IR）的精準評估直接影響著疾病的早期干預效果與預后改善方向。

在近期落幕的中華醫學會糖尿病學分會第二十七次學術會議（CDS2025）上，武漢大學人民醫院高凌教授帶來了“胰島素抵抗的多維度診斷與評估”的專題演講。他從科研金標準到基層實用工具，系統梳理了IR評估的全維度解決方案，為臨床醫生提供了清晰的實踐路徑。本文整理將其核心內容，以饗讀者。

一、IR評估技術全景圖：從科研金標準到基層可及手段

在當前IR評估方法眾多卻缺乏統一標準的背景下，高凌教授開篇即系統梳理了現有的IR評估技術體系，將其整合為了一套適用于不同醫療場景的階梯式評估方案，為臨床工作者在不同條件下開展精準評估提供了實用參考。

? 1、科研級評估：“金標準”的精準性與局限性：該類方法主要用于機制研究與新藥評價，雖精準度高但操作復雜、成本高昂，在臨床常規應用中受限。

• 高胰島素-正常血糖鉗夾技術（HEC）：被公認為IR評估的“金標準”，通過持續輸注胰島素與葡萄糖，以外周組織葡萄糖攝取率（M值）直接反映胰島素敏感性。研究顯示其與HOMA-IR具有良好相關性（r=-0.7684，P<0.0001），但單次檢測成本超過5000元，且需專業團隊操作，僅適用于科研場景。

• 胰島素抑制試驗（IST）：通過測定穩態血漿葡萄糖水平評估胰島素敏感性，雖較鉗夾技術簡化，但對肝糖輸出的抑制不完全，可能導致結果偏差。

• 穩定同位素示蹤技術：可同步評估肝臟與外周組織的胰島素敏感性，彌補前述方法的不足。然而該方法依賴氣相色譜-質譜聯用設備，單次檢測成本約3000元，目前仍局限于科研應用。

?2、臨床實用評估：平衡精準性與可操作性：此類方法在臨床實踐中應用廣泛，通過不同維度的指標組合實現IR的精準評估。

• 空腹間接法（基于空腹生化指標）（表1）

表1

• 動態間接法：[基于口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）或動態血糖/胰島素監測]

微小模型分析法在正常糖耐量及糖耐量受損人群中應用良好，但需12–33次采血，流程復雜；Stumvoll指數整合年齡與BMI因素，對糖調節異常人群敏感性較高；Gutt指數經體重校正，對肥胖相關IR評估更為準確，但不適用于合并胃腸疾病患者。

?3、基層篩查方案：無創指標的初篩價值

在缺乏生化檢測條件的基層醫療機構，人體測量學指標為IR初篩提供了可行方案：

• 頸圍測量：老年男性>36.9cm、女性>31.8cm提示中心性肥胖相關IR風險增高；

• 脂質蓄積指數：按性別特異性公式計算[男性：（腰圍-65）×TG；女性：（腰圍-58）×TG]，有效反映內臟脂肪蓄積程度；

• 內臟脂肪指數：整合腰圍、BMI、甘油三酯與高密度脂蛋白等多參數，可預測代謝綜合征風險，無需復雜檢測設備。

二、新型替代指標：TyG家族成“新寵”，這些計算要點要記牢

傳統評估方法雖各有應用場景，但在肥胖人群校正、預后價值評估等方面仍有不足。近年來以甘油三酯-葡萄糖指數（TyG）為代表的新型指標因其獨特的優勢受到廣泛關注。其不僅保留了傳統方法的簡便性，還能有效校正肥胖因素的影響，在預測代謝性疾病臨床結局方面展現出獨特的應用價值。

?1、TyG系列參數的臨床驗證證據

高凌教授團隊開展的一項納入20333例患者的大規模隊列研究（2020-2024年）為TyG系列參數的臨床應用提供了有力支持：

• TyG-WC（TyG指數×腰圍）在預測血糖代謝進展方面表現最優，其ROC曲線下面積（AUC）顯著高于其他指標。研究確定了該指標的關鍵切點值——當TyG-WC超過601.08時，患者發生血糖異常的風險顯著增加。

• TyG-BMI（TyG指數×體重指數）特別適用于代謝相關脂肪性肝病（MASLD）患者。該指標與全因死亡率呈U型曲線關系（拐點為270.49），并且能夠線性預測血壓進展情況。機制研究表明，血管僵硬度在此過程中發揮了約8%的中介效應。

• 與傳統指標HOMA-IR相比，研究發現HOMA-IR與全因死亡率無顯著相關性，凸顯了TyG系列參數在預后評估方面的獨特優勢。

?2、臨床注意事項

為確保TyG系列參數評估結果的準確性，臨床應用中需關注以下技術細節：

• TyG基礎公式為：ln[空腹甘油三酯（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2]，計算前務必確認血脂和血糖單位統一；

• 胰島素單位轉換需規范：1mU/L=6.0pmol/L，不同檢測方法可能導致結果差異，進行對比分析時應進行統一換算；

• 針對1型糖尿病患者，可應用估算的葡萄糖處置率（eGDR）公式：24.31-12.22×腰臀比-3.29×高血壓史-0.57×糖化血紅蛋白。當計算結果低于6.4mg·kg?1·min?1時，提示患者微血管并發癥風險顯著增加，需加強臨床監測。

三、不同場景，該選哪種評估方法？

在系統介紹各類評估技術后，高凌教授進一步提出了針對不同醫療場景的實踐指南，為臨床醫生提供了清晰的選擇路徑。

• 在科研場景中，為確保結果的精確性與機制研究的深度，推薦采用HEC結合穩定同位素示蹤法，這一組合能夠明確區分肝臟與外周組織的胰島素抵抗程度，為研究結論提供堅實依據。

• 在臨床常規篩查方面，建議實施“初篩-分層”兩步策略：首先通過HOMA-IR進行快速初篩識別疑似患者，繼而采用TyG-BMI指標進行危險分層，從而明確干預的優先次序，優化醫療資源配置。

• 對于基層醫療機構，應優先選擇操作簡便、無需依賴復雜生化設備的評估工具，推薦采用頸圍測量結合脂質蓄積指數（LAP），可在數分鐘內完成初步篩查，為必要的上級轉診提供依據。

• 針對代謝相關脂肪性肝病（MASLD）患者的管理，TyG-BMI因其在預測全因死亡率方面的突出價值，應作為核心評估指標，助力個體化管理策略的制定。

此外，需特別注意的是，老年人群的胰島素抵抗評估具有其特殊性。年齡增長致骨骼肌減少，使胰島素介導的葡萄糖攝取下降，IR又加速肌肉分解，形成“肌少-IR”惡性循環；同時，大多老年患者長期服β受體阻滯劑等藥，會干擾胰島素信號通路加重IR；此外，其普遍的維生素D缺乏也調控胰島素敏感性，促進IR。

因此，老年患者不僅IR發生率顯著高于普通人群，其評估方法更需要個體化調整，以應對伴隨的共病多重用藥與生理機能衰退等復雜情況。

• 優化評估方法選擇：應盡量避免胰島素抑制試驗等需多次采血的侵入性檢查。推薦采用HOMA-IR聯合頸圍測量的方案，在保證評估準確性的同時，最大限度減少患者負擔。

• 建立年齡特異性閾值：老年人群的評估標準需區別于普通成人。例如，老年男性BMI≥24.0kg/m2時即應警惕胰島素抵抗風險，此標準低于一般成人切點。

• 藥物影響的精準校正：對于使用SGLT2抑制劑的患者，由于藥物所致的尿糖排泄增加會干擾IR評估指標，建議通過尿糖排泄量測定對評估結果進行必要校正，以確保數據的準確性。

總結

高凌教授的報告為臨床醫生提供了一張清晰的“IR評估導航圖”。這張地圖的價值不僅在于羅列工具，更在于指明了無論是科研探索的“高速公路”，還是基層篩查的“鄉間小路”，選擇最合適的“車輛”才能抵達精準診斷的終點。

當評估不再被設備限制、不再因人群特殊而偏差，胰島素抵抗的早期識別與干預才能真正成為延緩一系列代謝性疾病的堅實防線。技術的精進終將服務于臨床，而這正是推動診療進步的本質。

責任編輯丨蕾蕾

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。