瑞金醫(yī)術(shù)丨“抽完又長”的胸腔積液，到底什么原因？

經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡綜合介入診療技術(shù)

第一完成人：周劍平

第二完成人：周 敏 李慶云

第三完成人：胡 韻 嚴(yán)天驪

71歲的退休工人老王怎么也沒想到，一場持續(xù)半年的“胸悶”，竟藏著如此棘手的病因。從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的3次穿刺抽液“治標(biāo)不治本”，到轉(zhuǎn)診后的多項檢查陷入僵局，直到瑞金醫(yī)院呼吸科胸腔鏡的鏡頭下，那個困擾已久的答案才終于浮出水面。

半年輾轉(zhuǎn)：積液反復(fù)難消，病因成謎

時間拉回6個月前，老王首次出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息片刻就能緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示“左側(cè)中等量胸腔積液”，胸腔穿刺抽出積液后癥狀減輕。可1個月后，胸悶再次襲來，積液“卷土重來”。接下來的4個月里，他又接受了2次穿刺抽液，每次都能暫時緩解，但積液卻始終無法根治。

更讓他焦慮的是，3次穿刺的積液檢查都沒能明確“積液為什么反復(fù)出現(xiàn)”。1周前，癥狀突然加重：坐著不動也覺胸口發(fā)悶、呼吸費力，左側(cè)胸壁隱隱作痛。家人趕緊帶他轉(zhuǎn)診到上海瑞金醫(yī)院。

入院排查：線索零碎，診斷陷入迷霧

入院后，基礎(chǔ)檢查結(jié)果讓診斷陷入“迷霧”：血常規(guī)、肝腎功能等全正常；腫瘤標(biāo)志物中CEA略高，CYFRA21-1和CA125升高，但無特異性。胸腔積液為滲出液，脫落細(xì)胞學(xué)僅見“少量異型細(xì)胞，傾向惡性”，無法確定腫瘤類型。

胸部增強(qiáng)CT顯示：胸膜彌漫性增厚，伴多發(fā)結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則突起，肺內(nèi)卻無明顯腫塊，縱隔淋巴結(jié)也不腫大。呼吸科周劍平副主任醫(yī)師追問病史時，老王回憶起年輕時曾長期從事建筑裝修工作，有可疑石棉接觸史——這讓胸膜間皮瘤的嫌疑陡增，但確診仍需“鐵證”：病理組織學(xué)證據(jù)。

關(guān)鍵突破：呼吸科胸腔鏡下，真相大白

面對“有嫌疑卻無確診依據(jù)”的困境，周劍平醫(yī)生團(tuán)隊決定為老王實施內(nèi)科胸腔鏡檢查——這項技術(shù)被譽(yù)為呼吸介入的“第三只眼”。

手術(shù)當(dāng)天，胸腔鏡鏡頭緩緩進(jìn)入左側(cè)胸腔：視野里滿是淡黃色積液，胸膜像被“砂紙”磨過一樣彌漫性增厚，表面布滿大小不一的結(jié)節(jié)——小的僅0.5cm，大的達(dá)2.0cm，部分融合成團(tuán)，質(zhì)地堅硬。這些形態(tài)特征，與胸膜間皮瘤的典型表現(xiàn)完全吻合。

團(tuán)隊在3處最典型的結(jié)節(jié)上取組織送檢。3天后，病理報告確認(rèn)：（胸膜）惡性間皮瘤，上皮型。困擾老王半年的“積液之謎”，終于解開。

確診為惡性胸膜間皮瘤后，團(tuán)隊根據(jù)老王的身體狀況，制定了以免疫藥物為主的個體化治療方案，并同步開展?fàn)I養(yǎng)支持、肺功能康復(fù)等綜合干預(yù)，全程密切監(jiān)測療效與副作用。

治療1個月后，胸部CT顯示胸膜結(jié)節(jié)縮小、增厚減輕，胸腔無積液復(fù)發(fā)；腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1、CA125明顯下降。3個月時，他已能獨立買菜、散步，生活基本自理；6個月隨訪，病情穩(wěn)定，未見轉(zhuǎn)移或進(jìn)展，日常活動和精神狀態(tài)恢復(fù)如常。

他感慨道：“沒想到困擾半年的怪病能徹底控制住，內(nèi)科胸腔鏡不僅找到了病根，更給了我重新生活的希望。”

多模態(tài)治療一體化：一次操作，多重獲益

“胸腔鏡不是‘備選方案’，而是不明原因胸腔積液的‘關(guān)鍵方案’。”周劍平醫(yī)生表示，“胸腔鏡的價值，遠(yuǎn)不止于“看清”。在瑞金，它已成為呼吸疾病集診斷與治療于一體的綜合介入平臺。”

該技術(shù)通過胸壁微小切口（1–2厘米）置入可彎曲或硬質(zhì)胸腔鏡，在直視下對胸膜腔、肺表面病變進(jìn)行全方位探查，并同步完成活檢、粘連松解、消融治療等操作。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷顯著降低，術(shù)后疼痛評分減少60%，平均住院時間縮短至3天，且可在局麻或輕度鎮(zhèn)靜下完成，尤其適合高齡、心肺功能差的患者。

目前，團(tuán)隊已累計開展近200例手術(shù)，將不明原因胸腔積液的診斷陽性率從50%提升至90%以上，并參與制定《內(nèi)科胸腔鏡診療規(guī)范》，推動技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化發(fā)展。

未來，該技術(shù)還將融合AI影像分析、基因編輯與免疫治療，邁向個體化精準(zhǔn)干預(yù)新階段。而這，正是瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科多年來堅持“微創(chuàng)、精準(zhǔn)、整合”診療理念的生動體現(xiàn)——不靠大刀闊斧，而憑細(xì)致入微的技術(shù)與對疑難病癥的執(zhí)著攻堅，讓一個個“無解”的病例在這里找到答案，也讓瑞金醫(yī)院的創(chuàng)新精神，真正寫在患者的呼吸之間。

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素 材丨呼吸與危重醫(yī)學(xué)科

文 編丨溫兆琦