醫保新規今日執行，創新器械迎大利好

作者 | 東臺

來源 | 賽柏藍器械

規則繼續優化，鼓勵新藥新技術發展。

01

北京執行醫保新規

特例單議規則優化

11月27日，北京醫保局發布《北京市按病組（DRG）付費特例單議管理辦法（試行）》(以下簡稱《管理辦法》），文件將于12月1日起執行。

其中明確，特例單議是指在DRG付費中因住院時間長、病情復雜、資源消耗過高、多學科聯合診療、新藥新技術使用等費用高值病例，以及短期內離院、第三方贈藥等費用低值病例。

其中，新藥新技術相關病例執行本市新藥新技術除外支付政策。

符合下列條件之一的病例，可申報特例單議。

根據醫療機構級別、重點學科發展等情況確定費用高值病例的申報比例。其中，國家醫學中心、國家臨床研究中心等承擔國家重點工作的定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的4%，三級定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的3%，其余定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的2%。費用低值病例不限制申報數量，應報盡報。

北京是較早探索新藥新技術除外支付的地區，早在2022年就印發了試行管理辦法。

去年12月，北京發布第一批CHS-DRG付費新藥新技術除外支付名單，首批納入名單的4種耗材都屬于心血管介入類的高值創新產品，包括經導管主動脈瓣膜系統-經導管主動脈瓣膜、經導管二尖瓣夾及可操控導引導管-二尖瓣夾導管輸送系統、球囊擴張式血管覆膜支架、經導管植入式無導線起搏系統。此外，機器人手術輔助操作和經宮腔鏡子宮異常組織機械旋切術兩項診療技術也被列入名單。

北京市醫保局已經明確，未來會常態化開展申報工作。

整體來看，除外支付限制條件較為明確，符合條件且通過評選的耗材目前還比較少，涉及耗材和診療技術對比傳統產品和療法均有重要突破。例如，TAVR給主動脈瓣狹窄治療增加了新選項，從傳統的開胸大手術到小切口微創手術，大幅縮短恢復時間、降低手術風險。

不難看出，醫保支付方式改革過程中，所鼓勵的是真正意義上的突破性創新和價值創新。

02

醫保支付方式改革深入

創新器械迎利好信號

今年以來，全國各地出臺舉措，進一步探索和完善特例單議、除外支付等機制，為新藥新技術發展留出氣口。

9月，浙江醫保局發布《浙江省醫療保障局關于公布第一批創新醫藥技術醫保支付激勵目錄的通知》。據統計，共有30種創新藥、創新耗材及創新服務納入醫保支付激勵目錄。按照浙江相關規定，符合條件的創新醫藥技術經申報和認定后，可納入DRG點數付費激勵范圍。

5月，天津發文明確，將分批次完善天津市DRG付費除外支付范圍目錄，涉及范圍包括藥品類、醫療器械類和診療項目類和高端醫療費用。

同在5月，山東醫保局在一份答復函中提出，山東省支持各地積極探索新藥新技術的除外支付機制。下一步將指導各市持續完善支付方式改革配套措施，抓好特例單議機制落地實施，加強與定點醫療機構協商溝通，更好保障臨床診療需求。

當前，以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革仍在持續推進中。經過多年探索和實踐，病種付費實現了從試點到擴面，從地方探索到國家統一，目前基本實現病種付費覆蓋全部統籌地區，提升了醫保基金使用效率，醫療服務行為也進一步規范。

接下來，醫保支付新機制仍將進一步完善，病種分組動態調整預期不足、各地配套措施建設不平衡、地區間精細化管理的能力和水平差別較大等問題將得到解決。

值得關注的是，8月發布的《關于印發醫療保障按病種付費管理暫行辦法的通知》中，對特例單議機制獨立成章，并分成六條內容進行了詳細說明，其中也釋放了醫保支持醫療機構合理使用新藥耗新技術、收治疑難危重患者的堅定決心。

對于創新器械而言，這也意味著更加友好的進院和支付環境，利好醫療器械的創新發展。

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