2025心衰共識(shí)更新！要點(diǎn)解析一文盡覽

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核心用藥這4點(diǎn)快記好！

撰文：Key

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是一類具有高度臨床異質(zhì)性的復(fù)雜綜合征，約占所有心衰病例的一半，因其病因復(fù)雜、表型多樣，一直是臨床診療的難點(diǎn)與重點(diǎn)。為指導(dǎo)并規(guī)范HFpEF的臨床實(shí)踐，《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》在2023年版[1]的基礎(chǔ)上，于2025年完成了重要更新[2]。

新版共識(shí)充分吸納了近年的循證醫(yī)學(xué)突破，全面優(yōu)化了從診斷到治療的全程管理策略，尤其強(qiáng)調(diào)了精準(zhǔn)分型與綜合管理的核心地位，為臨床實(shí)踐提供了全新指引。本文旨在系統(tǒng)梳理2025版專家共識(shí)中的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行梳理，以饗讀者。

HFpEF高患病率與死亡風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估

在全球范圍內(nèi)，成人心力衰竭患病率約為1%-2%，并持續(xù)攀升。中國(guó)數(shù)據(jù)同樣顯示其嚴(yán)峻負(fù)擔(dān)：≥35歲人群心衰患病率約1.3%（約890萬(wàn)患者），而基于城鎮(zhèn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究表明，≥25歲人群患病率約1.1%，對(duì)應(yīng)患者約1210萬(wàn)，且每年新增約300萬(wàn)例。

多數(shù)證據(jù)表明，HFpEF約占全部心衰病例的50%，其發(fā)生與年齡增長(zhǎng)，以及肥胖、高血壓、糖尿病和房顫等共病高發(fā)密切相關(guān)。2024年最新的大樣本研究進(jìn)一步揭示了其不良預(yù)后：我國(guó)住院HFpEF患者出院后30天、1年及3年的死亡率分別達(dá)2.0%、11.9%與25.4%，凸顯了其長(zhǎng)期管理的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

HFpEF標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑詳解與臨床實(shí)踐

HFpEF的診斷是一個(gè)基于臨床線索、生物標(biāo)志物、影像學(xué)及功能評(píng)估的綜合性過程。其診斷路徑的核心邏輯可概括為：始于臨床疑診，輔以生物標(biāo)志物初篩，通過影像學(xué)確認(rèn)結(jié)構(gòu)與功能，在疑難時(shí)借助負(fù)荷試驗(yàn)或有創(chuàng)檢查，并最終致力于病因與共病的全面評(píng)估。

臨床評(píng)估：診斷的基石

患者當(dāng)前或既往存在心力衰竭癥狀（如呼吸困難、乏力、踝部水腫等）是診斷的必要非充分條件。體征可能缺如，但頸靜脈充盈、肺部啰音等具有提示意義。診斷時(shí)需特別關(guān)注相關(guān)臨床情況，包括高齡、女性，以及高血壓、肥胖、糖尿病、房顫、慢性腎臟病等高危共病。

生物標(biāo)志物：關(guān)鍵的篩查工具

對(duì)疑似患者，推薦檢測(cè)血清利鈉肽（BNP/NT-proBNP）以輔助診斷。診斷閾值因心律而異：竇性心律者，BNP≥35pg/ml或NT-proBNBNP≥125pg/ml；房顫患者，BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。需注意，該閾值靈敏度與特異度有限，必須結(jié)合臨床綜合判斷。

影像學(xué)與功能評(píng)估：從結(jié)構(gòu)到功能的確認(rèn)

初始輔助檢查：所有患者均應(yīng)完成心電圖、X線胸片和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能及進(jìn)行心衰分型的核心手段。

進(jìn)階功能評(píng)估：對(duì)于臨床高度疑似但常規(guī)檢查無法確診的病例，建議行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（運(yùn)動(dòng)時(shí)E/e'≥15可診斷）或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查（靜息或負(fù)荷后肺毛細(xì)血管楔壓升高達(dá)特定標(biāo)準(zhǔn)），以揭示隱匿性的舒張功能不全。

病因與共病管理：個(gè)體化治療的導(dǎo)向

HFpEF診斷確立后，必須系統(tǒng)評(píng)估其潛在病因、危險(xiǎn)因素與合并癥，重點(diǎn)排查如嚴(yán)重瓣膜病、心肌缺血、心肌病（如心臟淀粉樣變）等可干預(yù)的特定病因，這是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理的前提。

綜上，HFpEF的診斷遵循一個(gè)從篩查到確認(rèn)、從無創(chuàng)到有創(chuàng)的遞進(jìn)式邏輯流程，其完整診斷路徑可參考圖1。

圖1 HFpEF的診斷流程圖

從基石到突破，核心用藥一覽

HFpEF的治療策略已從單純對(duì)癥管理，邁向以改善癥狀與預(yù)后為雙重目標(biāo)的綜合精準(zhǔn)管理。其核心在于積極管理病因與合并癥，并依據(jù)最新循證證據(jù)，階梯化、個(gè)體化地選擇藥物治療方案。

1、基礎(chǔ)治療：癥狀管理的基石

利尿劑：是管理液體潴留、緩解癥狀的首選。推薦使用袢利尿劑，效果不佳時(shí)可聯(lián)用噻嗪類。合并低鈉血癥者可考慮托伐普坦。

2、改善預(yù)后的核心藥物：奠定治療新格局

在HFpEF的藥物治療策略中，以SGLT2抑制劑和ARNI為基礎(chǔ)的方案已奠定基石地位，而新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮的循證突破，則為這一治療格局增添了至關(guān)重要的力量。

（1）SGLT2抑制劑與ARNI：治療的基石

目前，SGLT2抑制劑被廣泛推薦作為HFpEF的基礎(chǔ)治療藥物，以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）相對(duì)偏低（例如≤57%）的患者，沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）也被證實(shí)能進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)后。這兩類藥物共同構(gòu)成了HFpEF標(biāo)準(zhǔn)治療的“雙翼”。

（2）非奈利酮：突破性進(jìn)展與精準(zhǔn)定位

非奈利酮的推薦是近年HFpEF藥物治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展。其突破性價(jià)值源于FINEARTS-HF研究[3]的確鑿證據(jù)。這項(xiàng)大規(guī)模III期臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于廣泛范圍的HFpEF患者，非奈利酮能夠顯著降低心力衰竭惡化事件或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，減少了因心力衰竭住院/急診事件發(fā)生率（圖2）。

圖2 FINEARTS-HF研究主要終點(diǎn)事件[3]

基于這一里程碑式的研究結(jié)果，2025版中國(guó)專家共識(shí)賦予非奈利酮強(qiáng)推薦（A級(jí)證據(jù)），確立了其在降低HFpEF患者主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的明確地位。在臨床應(yīng)用中，尤其是在LVEF低于60%的患者中，非奈利酮被視為優(yōu)化MRA治療的優(yōu)先選擇。在其不可及時(shí)，傳統(tǒng)藥物螺內(nèi)酯可作為一種替代方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論選擇何種MRA，均需在啟動(dòng)治療及隨訪期間密切監(jiān)測(cè)患者的血鉀與腎功能，以確保用藥安全。

3、特定人群的精準(zhǔn)治療選擇

對(duì)于合并肥胖或2型糖尿病的HFpEF患者，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）司美格魯肽與葡萄糖依賴性促胰島素多肽/胰高血糖素樣肽-1雙受體激動(dòng)劑（GIP/GLP-1RA）替爾泊肽在近年多項(xiàng)關(guān)鍵研究中展現(xiàn)出顯著臨床獲益，為這類特定表型患者的綜合管理提供了重要依據(jù)。

STEP-HFpEF研究證實(shí)[4]，在合并肥胖的HFpEF患者中，司美格魯肽（2.4mg）治療不僅能顯著減輕患者體重，更有助于改善其心力衰竭相關(guān)癥狀與身體活動(dòng)耐力，這一獲益在合并2型糖尿病的患者群體中也得到一致驗(yàn)證（圖3）。同時(shí)，SUMMIT研究結(jié)果表明[5]，在HFpEF合并肥胖患者中，替爾泊肽治療可顯著降低心血管死亡與心力衰竭事件惡化的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有效改善患者報(bào)告的健康狀況[5]?；诂F(xiàn)有研究，司美格魯肽與替爾泊肽在HFpEF治療中均為有條件推薦。

圖3 STEP-HFpEF研究主要結(jié)果[4]

圖4 SUMMIT研究主要結(jié)果[5]

此外，在ARNI不可及時(shí)，可考慮選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作為替代方案，以降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。

4、非藥物治療與不推薦方案

• 運(yùn)動(dòng)康復(fù)：強(qiáng)推薦用于改善患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。

• 不常規(guī)推薦的藥物：包括β受體阻滯劑（除非有其他適應(yīng)證）、伊伐布雷定、外源性硝酸鹽、PDE5抑制劑等。

• 不推薦的器械治療：目前證據(jù)不支持常規(guī)使用心房分流裝置治療HFpEF。

綜上，HFpEF的治療已形成清晰的路徑，其完整治療流程可參考圖5。臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合患者的具體表型、合并癥及藥物可及性，制定個(gè)體化方案。

圖5 HFpEF治療流程圖

小結(jié)

綜上所述，本次更新的核心價(jià)值在于構(gòu)建了更清晰的診療路徑：在診斷層面，確立了從臨床評(píng)估到功能驗(yàn)證的遞進(jìn)式流程，提升了診斷的標(biāo)準(zhǔn)化程度；在治療方面，形成了以SGLT2抑制劑和ARNI為基石、非奈利酮為突破的藥物治療新格局，特別是非奈利酮憑借其在降低心衰惡化與心血管死亡方面的明確獲益，為HFpEF治療提供了重要武器。同時(shí)，對(duì)合并肥胖/糖尿病患者，GLP-1RA類藥物開啟了代謝干預(yù)的新方向。本次共識(shí)為我國(guó)臨床實(shí)踐提供了重要框架，將有力推動(dòng)HFpEF診療水平的整體提升，最終惠及廣大患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)制定工作組.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2023[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(4):375-393.

[2] 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)制定工作組. 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí) 2025. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2025, 40(11): 1041-1060.

[3] Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med, 2024, 9.

[4] Kosiborod MN, Abildstr?m SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389(12):1069-1084.

[5] Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, Ge J, Weerakkody GJ, Ou Y, Bunck MC, Hurt KC, Murakami M, Borlaug BA; SUMMIT Trial Study Group.Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2024 Nov 16.

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責(zé)任編輯：銀子

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