八年積淀：醫保藥品目錄調整邁向價值與價格的動態平衡

自2017年建立藥品目錄準入談判機制以來，我國醫保藥品目錄調整已走過八個年頭。八年來，從初步探索到制度成熟，從“價格博弈”到“價值共識”，醫保談判準入制度經歷了持續的磨礪與演進。目錄調整已不再只是醫保目錄的更新，更是一項系統工程——它代表著醫保制度在公平與效率、創新與可負擔、短期基金穩健與長期健康收益之間的持續權衡與動態平衡。

2025年醫保藥品目錄調整工作繼續堅持“以人民健康為中心”的改革方向，同時在規則完善、證據應用與支付協同上邁出新步伐。今年的目錄調整總體呈現出三大趨勢，即規則更精細、證據更科學、協同更深入。這些變化不僅反映了醫保部門管理理念的進一步深化，也體現出我國戰略性購買體系逐步成型的制度韌性。

一、規則體系更精細：從“準入談判”到“動態治理”

在規則層面，2025年的醫保藥品目錄調整以“更加科學、公正、可持續”為導向，對測算與續約機制進行了結構性優化。在藥物經濟學測算環節由兩位藥物經濟學專家測算一個藥品，進一步改為三位藥物經濟學專家測算一個藥品，并建立復核機制，以多維視角確保測算路徑、測算標準、測算參數的科學性與可靠性。這一舉措進一步提升了價格測算的透明度與穩健性，使談判結果更具技術支撐力與社會公信力。

與往年相比，2025年首次將續約規則中的預算統計口徑由“醫保基金支出”改為“醫保支付范圍內的藥品費用”，實現了從支出概念到支付責任的口徑轉變。這一變化，使續約評估更加貼近藥品實際銷售份額和參保人負擔，避免了各地醫保報銷待遇差異、患者支付渠道差異而造成的評估偏差。同時，對準入已滿四年和八年的品種，續約降幅規則進一步優化，結合品種的臨床價值穩定性、市場競爭格局與用藥人群變化，建立了更為精細的價格調整機制。這一系列舉措標志著醫保目錄調整已從單次談判走向持續監管、從“靜態入選”邁向“動態管理”，推動制度治理更加科學化、體系化。

2025年首創基本醫保目錄與商保創新藥目錄的雙軌并行。基本醫保目錄繼續聚焦“保基本、兜底線”，商保創新藥目錄則面向“拓前沿、促創新”，二者在制度上并行推進、功能上互為補充。這一布局有助于緩解醫保與商業保險之間的結構性張力，也為創新藥在不同支付層次間的合理配置提供了制度通道。通過規則上的統籌設計，我國藥品支付體系正在逐步形成“分層保障、協同發力”的新格局。

二、證據體系更科學：從“有證據”到“證據可比、結果可信”

隨著醫療技術的不斷更新，臨床證據的復雜性和多樣性持續增加。2025年的目錄調整進一步強調堅持“以臨床價值為核心”的證據導向，重視證據的科學性、可比性與可靠性。

在對比創新藥與特定參照藥之間的有效性、安全性差異時，時常出現沒有頭對頭臨床研究的證據局限，間接比較（Indirect Treatment Comparison，ITC）方法由此得到廣泛應用。通過網絡薈萃分析、匹配調整間接比較（MAIC）或模擬治療比較（STC）等方法，在多項臨床試驗研究之間建立間接可比的框架，對療效與安全性進行相對評估。這些方法能在不同研究人群間校準基線差異，評估相對優勢的穩健性，為創新藥相比于特定參照藥的臨床價值判斷提供量化依據。這標志著醫保評估從“是否有效”的判斷，進一步發展為“在誰之上更優、優多少”的系統比較，使價格談判真正建立在可驗證的技術基礎之上。與此同時，真實世界證據（Real-World Evidence，RWE）的應用也更為深入。相較于傳統臨床試驗，RWE更能反映藥品在真實醫療環境中的比較效果、依從性、長期獲益與經濟性。隨著國家真實世界研究數據標準與質量體系的完善，RWE正逐步從“輔助性證據”轉向“決策性證據”。間接比較證據、真實世界證據等更多元化的證據整合，使醫保價值評估更具完整性、系統性——前者解決“與誰比、差距如何”，后者回答“現實中是否成立、使用是否值得”。二者相輔相成，為“以證據定價值、以價值定價格”奠定了堅實基礎。

這一證據體系的升級，不僅代表醫保決策的科學化方向，也體現出我國正在形成面向全生命周期的藥品價值評估體系，即從上市前的臨床試驗，到上市后的真實世界數據，再到動態續約與退出機制，醫保部門對藥品價值的關注已延伸至全程、全景、全生命周期證據。

三、支付協同更深入：從“單一支付”到“多方共建”

今年目錄調整的另一個亮點，是商保創新藥測算機制的制度化落地。根據工作方案，商保創新藥目錄的藥品價格測算主要由商業健康保險專家完成，也有藥物經濟學專家的參與，形成跨領域、多視角的聯合測算體系。這一機制使醫保的制度規范與商保的市場靈活性形成了良性互補。

在技術層面，聯合測算強調對藥品臨床價值、成本效益、預算影響及風險分擔機制的系統評估。商保方更關注支付能力、風險控制與產品設計，藥物經濟學專家則聚焦藥品價值、性價比與公平性。雙方通過多維對比與成本-效果區間測算，共同確定合理的價格參考檔位和支付策略。未來可以展望，按效果支付、起付上限、用量-價格聯動等創新支付機制的深入實踐，醫保與商保在創新藥支付領域的協同空間將進一步擴大。這一創新性探索，意味著醫保支付體系從“獨立運作”走向“多元共治”，形成“制度約束＋市場調節”的雙重驅動力。

2025年的醫保藥品目錄調整，不僅是一次目錄更新，更是一場制度進化。測算與續約規則的優化，提升了制度執行的精度；臨床證據體系的升級，強化了決策的科學性與可驗證性；支付協同機制的完善，則拓寬了價值實現的路徑，使基金效率、創新激勵與患者可及在多維平衡中實現共贏。這體現了國家醫保局堅定不移堅持以價值為基礎的戰略性購買的頂層設計。從更宏觀的角度看，八年的制度積淀推動我國醫保藥品目錄調整從“價格管理”邁向“價值治理”。談判的重心逐漸不再停留在價格本身，而是愈發轉向如何用有限的支付能力購買最大化的健康價值。這種基于證據和規則的戰略性購買機制，不僅提高了醫保基金的使用效率，也通過理性價格和價值導向，促進了醫藥產業的創新方向更加聚焦臨床真實需求。

展望未來，隨著高質量價值證據的不斷完善、藥物經濟學支撐能力的不斷提高以及商保協同機制的不斷磨合，我國醫保制度將在“科學決策、動態管理、價值引領”的框架下更加奮力前行。規則的持續優化將支撐基金安全，證據的系統積累將夯實價值導向，協同的深化拓展將加速創新成果惠及患者。

八年積淀，中國醫保正以理性、科學與開放的姿態，邁向價值驅動、戰略購買的新階段。從規則到證據，從醫保到商保，從制度磨礪到體系升級，醫保藥品目錄調整正不斷實現價值與價格的動態平衡，為建設更加公平、可持續的健康中國提供堅實支撐。

作者 | 吳晶，博士，教授，中國藥學會藥物經濟學專業委員會主任委員、中國醫療保險研究會藥物經濟學專業委員會副主任委員、天津大學醫學部藥物科學與技術學院黨委書記

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 何作為

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