全國二等獎！湘潭醫保DRG智能監管應用實力出圈

本網訊（鄭鐿慧子 通訊員 賀博峰）近日，由國家醫療保障局主辦的“2025全國智慧醫保大賽”總決賽圓滿落幕。湘潭市醫療保障局選送的“基于醫保可信數據空間高價值數據集的DRG智能監管應用”案例，從全國735支參賽團隊中脫穎而出，榮獲全國二等獎，標志著湘潭在醫保數字化治理領域邁出堅實步伐、形成示范效應。

該案例以醫保可信數據空間為技術底座，匯聚醫保、衛健、公安、民政等15個部門百億條數據資源，通過系統治理與標準化構建，形成覆蓋數據監測、醫保經辦、三醫協同、基金監管的“四位一體”應用體系。其中，DRG智能監管作為核心場景，通過AI大模型、醫療知識圖譜與臨床路徑分析，實現對診療行為全過程精準監管，有效識別診斷錯編、高套編碼等違規行為，推動醫保監管從“事后抽查”向“實時精準”轉型。

在實際應用中，該案例已展現出顯著成效。2025年1—9月，湘潭全市職工和居民住院率同比分別下降3.37和1.71個百分點，節約醫保基金約2.35億元；通過大數據反欺詐模型賦能各類檢查，數據專區建成以來累計追回違規資金5800余萬元。在提升基金使用效率的同時，也切實減輕了群眾就醫負擔——患者次均費用降低1512元，住院床日減少1.6天，人民群眾獲得感持續增強。

此外，該案例在推動醫療行為規范、提升數據治理能力方面同樣成效顯著。目前，醫療機構結算清單填報準確率從不足60%提升至99%以上，病例組合指數（CMI）穩步提高，區域醫療服務整體質量實現結構性優化。

湘潭市醫保局相關負責人表示，該應用不僅構建了“密態傳輸、密態計算、密態供給”的數據安全屏障，還探索出跨部門協同、全鏈條監管的醫保治理新路徑。目前，該模式已在3個省份、18個市州成功復制推廣，并獲得國家醫保局的高度認可。此次榮獲國家級大獎，充分彰顯了湘潭醫保人的智慧和創新能力，是湘潭醫保全面深化改革的生動實踐。湘潭市醫保局將以此為契機，持續深化數據賦能，拓展應用場景，推動DRG智能監管模式走向全國，助力構建更高效、更安全、更普惠的醫保治理體系，為“健康中國”和數字政府建設注入湘潭智慧與力量。

來源：湘潭市醫保局