天津大病保險新規來了

天津市人民政府辦公廳關于印發

天津市城鄉居民大病保險辦法的通知

各區人民政府，市政府各委、辦、局：

經市人民政府同意，現將《天津市城鄉居民大病保險辦法》印發給你們，請照此執行。

天津市人民政府辦公廳

2025年11月18日

天津市城鄉居民大病保險辦法

第一章　總則

第一條為進一步完善本市城鄉居民大病保險（以下簡稱居民大病保險）制度，健全多層次醫療保障制度體系，減輕參保人員大病醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）等文件精神和國家醫保局、財政部關于規范居民大病保險管理有關工作部署，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱居民大病保險是指對城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。

第三條本辦法適用于本市行政區域內居民大病保險的籌資核算、待遇保障、經辦服務、資金運行、監督管理等工作。

第四條加強居民大病保險制度與居民醫保、醫療救助、商業健康保險等制度有序銜接，發揮協調互補作用，形成保障合力。

第五條醫療保障行政部門負責居民大病保險統籌管理工作。

財政部門負責對居民大病保險的收支、管理等情況實施監督。

衛生健康部門加強對定點醫療機構及醫務人員醫療服務行為的監督和管理。

第二章　籌資核算和待遇保障

第六條居民大病保險年度籌資金額根據籌資標準和參保人數確定，在居民醫保基金中籌集，隨著居民醫保籌資標準提高、基金規模擴大，逐步將居民大病保險年度籌資金額過渡到居民醫保年度籌資金額的6％左右。具體籌資標準由市醫療保障行政部門會同市財政部門等確定。

第七條本市居民醫保參保人員在享受居民醫保待遇期間，在定點醫藥機構發生高額醫療費用，經居民醫保按規定支付后的住院、門診慢特病和國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制政策范圍內個人負擔的合規醫療費用，納入居民大病保險保障范圍。

第八條加強居民大病保險與基本醫療保險合規醫療費用目錄的銜接，本市基本醫療保險政策范圍內藥品、醫療服務項目和耗材等先行自付費用，以及超過醫保支付標準的自付費用，居民大病保險支付政策與居民醫保保持一致，引導參保人員合理使用醫藥服務。

第九條本市居民大病保險起付標準為上一年度發布的全市居民人均可支配收入的50％，最高支付限額為上一年度發布的全市居民人均可支配收入的6倍。分段設置支付比例：高于起付標準、低于上一年度發布的全市居民人均可支配收入2倍（含）的部分，支付比例為65％；高于上一年度發布的全市居民人均可支配收入2倍、低于4倍（含）的部分，支付比例為70％；高于上一年度發布的全市居民人均可支配收入4倍、低于最高支付限額的部分，支付比例為75％。具體標準由醫療保障經辦機構根據本條規定逐年確定后發布。

對本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等符合規定的醫療救助對象，實行居民大病保險傾斜支付政策，居民大病保險起付標準降低至普通參保人員的50％，支付比例在普通參保人員各段支付比例基礎上提高5個百分點，并取消最高支付限額。殘疾退役軍人、享受國家定期撫恤補助的優撫對象（指醫療補助人員）和其他重度殘疾人等參照居民大病保險傾斜支付政策執行，所需資金按原渠道解決。

第十條對符合連續參保和零報銷激勵條件的人員，按照本市有關規定提高次年居民大病保險最高支付限額。對涉及欺詐騙保的參保人員，按照有關規定進行處罰，并提高其次年居民大病保險起付標準，其中：查處金額低于1000元的，起付標準提高1000元；查處金額高于1000元的，按照查處金額提高起付標準，每次起付標準提高的金額累加，直至發生居民大病保險報銷后清零。

第十一條參保人員異地就醫發生的醫療費用，符合本市異地就醫有關規定的，按規定享受居民大病保險待遇。

第十二條居民大病保險籌資和待遇水平，按照國家有關要求，根據本市經濟社會發展水平、居民醫保基金運行情況等適時進行調整，由市醫療保障行政部門會同市財政部門等提出具體方案，報市人民政府批準后執行。

第三章　經辦服務

第十三條醫療保障經辦機構提供居民大病保險經辦服務。醫療保障經辦機構應當健全經辦規程，優化服務流程，加強費用審核，做好基金管理，提高經辦服務效能，并按要求定期向國家醫保局報告本市居民大病保險運行情況。

第十四條居民大病保險經辦服務執行全市統一的定點醫藥機構協議管理和藥品、醫療服務項目、耗材目錄管理等政策。

第十五條參保人員發生的符合居民大病保險報銷有關規定的醫療費用，實行“一站式”聯網結算，為參保人員提供方便快捷的結算服務。

第十六條定點醫藥機構應當及時完整上傳參保人員發生的全部醫療費用。居民大病保險醫療費用由醫療保障經辦機構連同居民醫保及其他相關醫療費用一并審核支付。

第十七條醫療保障經辦機構應當建立健全居民大病保險業務、財務、資金安全和風險管理制度，加強全流程規范管理。

第十八條加強對大病困難群眾診療情況和費用負擔的關心關注，除癌癥、精神障礙、腎透析、放化療等確需頻繁住院或者門診診療的情況外，對于醫療救助對象1年內住院3次及以上的，所在區醫療保障行政部門要予以重點關注，對于1年內住院5次及以上的，市醫療保障行政部門要予以關切。其他困難群體關心關愛按照本市有關規定執行。

第四章　資金運行

第十九條居民大病保險資金實行單獨核算、專項管理、專款專用，并納入社會保險基金財政專戶管理。

第二十條堅持收支平衡原則，加強居民大病保險收支計劃管理。醫療保障經辦機構根據居民醫保參保人數、居民大病保險籌資標準、居民大病保險資金支出等情況，合理編制收支計劃，堅決杜絕赤字運行。

第二十一條規范居民大病保險資金財務管理，居民大病保險資金支出納入居民醫保基金統一申報。

第二十二條參保人員發生的居民大病保險相關醫療費用，按照本市區域點數法醫療保障總額預算管理有關規定執行。

第二十三條醫療保障經辦機構結合居民大病保險資金支出情況，按照基本醫療保險基金預付金有關規定，合理確定預付金的基礎規模，減輕定點醫藥機構運行壓力。

第五章　監督管理

第二十四條醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構服務協議履行情況的管理。定點醫藥機構申報的居民大病保險違規醫療費用，醫療保障經辦機構不予支付。

第二十五條醫療保障經辦機構要加強居民大病保險運行分析，及時對居民大病保險資金使用情況進行風險預警，實現居民大病保險穩健運行。

第二十六條常態化開展高額醫療費用負擔患者監測預警，確保大病醫療費用合法合規。對存在違法違規行為的，按規定對有關機構及個人予以行政處罰或移交有關部門依法依規處理。

第二十七條醫療保障行政部門根據職責開展居民大病保險監督檢查等行政執法工作。

第二十八條醫療保障行政部門應當加強對納入居民大病保險支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用居民大病保險資金的行為。

第二十九條醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構要采取多種方式加強居民大病保險宣傳和政策解讀，及時將居民大病保險籌資標準、待遇水平等情況向社會公開。

第三十條鼓勵支持單位和個人對居民大病保險領域的違法違規行為進行舉報，經查證屬實的按照有關規定給予獎勵，對舉報人的相關信息予以保密。

第三十一條醫療保障經辦機構、定點醫藥機構以及參保人員等存在違法違規行為，屬于醫療保障服務協議約定內容的，按照協議約定進行處理；屬于法律、法規、規章等明確的行政處罰規定范疇的，依法依規予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六章　附則

第三十二條本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

第三十三條本辦法自2026年1月1日起施行，有效期5年。

主管 | 中共天津市濱海新區大沽街道工作委員會

主辦 | 大沽街道黨建辦（網信辦）

內容管理 | 黨建辦（網信辦）

圖文設計 | 張風祥

素材來源 | 濱海發布

投稿郵箱 | bhdgujwxb@tjbh.gov.cn

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