宮頸癌手術(shù)實戰(zhàn)寶典！林仲秋教授手把手教你精準手術(shù)技巧

在“精準醫(yī)學”時代，宮頸癌的規(guī)范化手術(shù)仍然是患者最重要治療方法。本文將圍繞 “W-R-H”框架——Who（手術(shù)適應(yīng)證）、Range（手術(shù)范圍）、How（手術(shù)方法），結(jié)合最新研究和權(quán)威指南推薦，探討宮頸癌規(guī)范化手術(shù)的相關(guān)問題。

專家簡介

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 林仲秋教授

中山大學二級教授、一級主任醫(yī)師、首屆名醫(yī)，博士研究生導師，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科教授。

澳門醫(yī)學專科學院院士、澳門鏡湖醫(yī)院婦產(chǎn)科顧問醫(yī)師。

中國抗癌協(xié)會宮頸癌專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會副主任委員、中國初級衛(wèi)生保健基金會婦科專業(yè)委員會副主任委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)學教育委員會副主任委員。

人衛(wèi)出版社全國統(tǒng)編教材臨床醫(yī)學專業(yè)《婦產(chǎn)科學》第6、10版編委、第7~9版副主編，高教出版社成人教育《婦產(chǎn)科學》主編，《宮頸癌手術(shù)技巧圖解》《外陰癌2024林仲秋觀點》《逸仙婦瘤化療手冊》《逸仙婦瘤診治流程》《逸仙婦瘤圍手術(shù)期處理》《宮頸腺癌診治規(guī)范和病例精解》《宮頸癌患者指導手冊》等30多部醫(yī)學專著主編或總主編。

Who：手術(shù)適應(yīng)證

1.基本原則

FIGO 2018分期≤ⅡA2期的宮頸癌患者，手術(shù)是主要治療方式。其中ⅠB3期和ⅡA2期，根治性放療為首選方案。

2.爭議領(lǐng)域：ⅡB期與2018分期ⅢC期

（1）ⅡB期能不能手術(shù)？

在選擇治療措施之前，關(guān)鍵在于如何準確判斷宮旁浸潤。影像學判斷≥ⅡB期的準確性僅有回顧性和Meta分析，無前瞻性對照研究。臨床上，我們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)影像學分期偏高，特別是巨塊型病灶，容易誤判侵犯陰道和宮旁。對于陰道侵犯和宮旁浸潤，婦科檢查更準確。淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，則只能依賴影像學。

婦科檢查的準確性與檢查手法和經(jīng)驗密切相關(guān)。三合診時須避免醫(yī)源性擴散，靈活應(yīng)用左右手。需鑒別宮旁增厚是單側(cè)還是雙側(cè)、均勻增厚還是結(jié)節(jié)、串珠狀，子宮活動度也是判斷宮旁是否浸潤的重要指標。

目前，臨床上未見直接比較手術(shù)和放療的臨床試驗。EORTC-55994試驗比較了新輔助化療后手術(shù)治療（NACT-S）與同步放化療（CCRT）在ⅠB2、ⅡA2或ⅡB期宮頸鱗狀癌或腺癌患者中的療效。結(jié)果顯示5年總生存期（OS）無顯著差異，CCRT的5年無進展生存期（PFS）率略高于NACT-S。在亞組分析中，ⅡB期患者在接受NACT-S和CCRT治療的5年P(guān)FS率分別為50%和66%，CCRT組在PFS上有優(yōu)勢。兩組的5年OS率無顯著差異，NACT-S組為72%，CCRT組為76%。NACT-S組發(fā)生短期嚴重不良事件率（SAE，≥3級）高于CCRT組（35% vs. 21%，P＜0.001）。該實驗結(jié)果支持ⅡB期患者直接采用根治性放化療。

原則上ⅡB期首選根治性放化療。新輔助化療后手術(shù)僅適用于以下特定情況：①放療設(shè)備匱乏地區(qū)；②化療前病灶局限于宮旁和盆壁中線范圍內(nèi)；③ NACT后療效評估需達到完全緩解或部分緩解。

（2）2018分期ⅢC期的治療選擇

2018分期ⅢC期包括2014分期≤ⅡA2+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和≥ⅡB期+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩類患者。對于后者，同步放化療是標準治療方案，對于前者，核心問題是：手術(shù)時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，子宮還切不切？

ABRAX研究發(fā)表于2021年，這項國際回顧性隊列研究結(jié)果顯示：術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，完成根治性子宮切除術(shù)并不能改善其生存期。這為放棄子宮切除，直接行根治性放化療提供了證據(jù)。然而，另一項由Derks等人開展的回顧性研究卻顯示，完成子宮切除術(shù)的患者組總生存期更優(yōu)，且盆腔復發(fā)率更低，治療相關(guān)毒性也更低。這反映了該領(lǐng)域研究的復雜性和異質(zhì)性，提示我們在參考低級別證據(jù)的同時，需結(jié)合患者具體情況和醫(yī)療條件進行綜合判斷。

基于ABRAX研究，ESGO/ESRO/ESP指南推薦：所有分期患者，先切除前哨淋巴結(jié)，如冰凍陽性，不切子宮，術(shù)后根治性同期放化療。

FIGO、NCCN等權(quán)威指南均推薦ⅡB~ⅣA期（包括2018 ⅢC期）患者的標準治療是同步放化療。

對于2014分期≤ⅡA2+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療，多個指南推薦直接放化療，但真實世界中，許多醫(yī)生和患者因?qū)Ψ暖煹念檻]和對手術(shù)切除腫瘤病灶的期望，仍選擇“手術(shù)+術(shù)后輔助放療”的模式。對此，必須進行充分醫(yī)患溝通，闡明兩種策略的利弊（如手術(shù)聯(lián)合放療可能增加并發(fā)癥風險），共同作出個體化決策。

Range：手術(shù)范圍

1.手術(shù)分型

2025年NCCN指南已明確推薦使用Querleu-Morrow分型，它比傳統(tǒng)Piver分型更精細地定義了手術(shù)范圍，詳情見表1。

表1 Querleu-Morrow分型

2.早期、低危患者的保守手術(shù)

ConCerv研究和SHAPE研究顯示，對于經(jīng)過嚴格篩選的早期、低危患者，縮小手術(shù)范圍是安全可行的，并不增加復發(fā)率。目的在于提高保留生育功能患者的妊娠率和活產(chǎn)率、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提升生活質(zhì)量。值得關(guān)注的是2025 NCCN指南提出了NCCN保守性手術(shù)標準，詳情見表2。

表2 NCCN保守性手術(shù)標準

注：LVSI為淋巴血管間隙浸潤；SLN為選擇性淋巴結(jié)清掃；MRI為磁共振

How：手術(shù)技巧

1.宮頸錐切術(shù)

對于需要保留生育功能的患者，錐切方法的選擇直接影響妊娠結(jié)局。利普刀（LEEP）對妊娠結(jié)局的影響遠遠小于冷刀錐切。數(shù)據(jù)顯示，與宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）相比，LEEP術(shù)后的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率顯著更低，不增加嚴重不良妊娠結(jié)局風險。但CKC仍是NCCN指南的首選推薦，LEEP術(shù)若能做到整塊切除，也可接受。

CKC的手術(shù)技巧是分層切入和使用鐮刀片。LEEP的技巧是麻醉、8點鉗夾宮頸，從左到右、出刀左推右定的手法。

2.根治性宮頸切除術(shù)

如果宮頸病灶＜2 cm，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)范圍為QM-B型。如果宮頸病灶2~4 cm，應(yīng)選擇開腹手術(shù)，手術(shù)范圍為QM-C1型。建議術(shù)中放置硅膠管支架預防宮頸口黏連，術(shù)中宮頸環(huán)扎預防宮頸口松弛，袖套式縫合法連接宮頸和陰道。

3根治性子宮切除術(shù)

除了QM-A型手術(shù)可考慮微創(chuàng)或開腹手術(shù)，QM-B型及以上推薦開腹手術(shù)。基于間隙解剖的精準手術(shù)，是成功實施根治性手術(shù)的核心。需熟練掌握盆腔解剖“八間隙”：2個直腸側(cè)間隙、2個膀胱側(cè)間隙、2個骶子宮間隙、1個直腸陰道間隙和1個膀胱宮頸陰道間隙。

我們總結(jié)了開腹手術(shù)技巧“八八口訣”可供參考：①緊貼腹膜，保留神經(jīng)（直腸側(cè)間隙）②找準返折，銳鈍結(jié)合（直腸間隙）；③切開側(cè)膜，淺深分層（骶韌帶）；④保持張力，找白分離（膀胱陰道間隙）；⑤先出后入，兩側(cè)貫通（輸尿管隧道）；⑥兩隙之間，一次鉗夾（主韌帶）；⑦垂直轉(zhuǎn)向，端端相接（陰道旁）；⑧U型縫合，不留死腔（陰道）。

4.淋巴結(jié)切除

盆腔淋巴結(jié)切除建議連續(xù)整塊切除。對于宮頸腫瘤直徑＜2 cm的早期患者，前哨淋巴結(jié)活檢已成為系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除的替代方案，檢測率和靈敏度均很高。需嚴格遵循技術(shù)流程：切除顯影的淋巴結(jié)（如HE染色無轉(zhuǎn)移，需采用病理超分期排除微轉(zhuǎn)移）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)未顯影時，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。

綜上所述，宮頸癌規(guī)范化手術(shù)關(guān)鍵在于精準選擇患者，嚴格把握適應(yīng)證。在ⅡB期和ⅢC期等爭議領(lǐng)域，應(yīng)依據(jù)高級別證據(jù)和指南，結(jié)合患者具體情況進行決策。采用QM分型標準化手術(shù)。對符合條件的早期、低危患者謹慎推行保守性手術(shù)。嚴格遵循無瘤原則、提高手術(shù)技巧有利于減少手術(shù)并發(fā)癥、提高生存期和生活質(zhì)量。

撰稿專家丨中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 林仲秋教授