傷寒論解讀第56條（深入淺出講傷寒）

56．傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清(一云大便清)者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯。

白話解讀：

這一條的核心目的是教導(dǎo)醫(yī)者如何進行精細的表里辨證，尤其是在癥狀復(fù)雜、表里難分的時候。關(guān)鍵在于通過一個簡單的指標(biāo)——小便的顏色，來決定治療的大方向（是發(fā)汗還是攻下）。

核心病機與辨證要點：

病人感冒多日，又加上六七天不大便，并且頭痛、發(fā)熱。此時病情有兩種可能：

1. 病位在里（陽明腑實）

• 判斷依據(jù)：如果小便短赤（黃赤）。因為小便黃赤是里有實熱的明確標(biāo)志。
• 病機：熱邪已經(jīng)完全入里，與腸中糟粕結(jié)合成燥屎，阻塞腸道，故不大便。熱邪上擾清竅，故頭痛。這是典型的陽明腑實證。
• 治療：必須用承氣湯類的方劑瀉下熱結(jié)，通便攻里。

1. 病位在表（太陽表證）

• 判斷依據(jù)：如果小便清長（顏色清亮）。這是本條辨證的眼目
• 病機：小便清亮，說明體內(nèi)沒有實熱。那么，六七天不大便可能只是暫時的氣機不暢，或因表證導(dǎo)致肺氣不降（肺與大腸相表里）所致。頭痛、發(fā)熱則是表邪未解的明確表現(xiàn)。
• 治療：既然病根在表，就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表。因條文未言無汗，且用桂枝湯，故推斷應(yīng)有汗出等表虛之象，所以“當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯”。

關(guān)于“若頭痛者必衄”：

• 這可以理解為一種提示：這種因表邪郁閉所致的頭痛，如果郁結(jié)較重，在服用桂枝湯后，正氣借助藥力抗邪，可能會通過流鼻血（衄）的方式來發(fā)散邪氣，即“紅汗”而解。這并非必然發(fā)生，而是說明郁陽得伸的一種途徑。

臨床思維總結(jié)

情況

關(guān)鍵鑒別點 (小便)

病機

治療

里實熱證

小便黃赤

陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)

攻下

(承氣湯)

表證為主

小便清長

太陽表邪未解，里無大熱

發(fā)汗

(桂枝湯)

重要警示：
本條生動地體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則。如果看到一個多日不便、頭痛發(fā)熱的病人，不辨小便清濁，誤以為便秘是主因而貿(mào)然使用瀉藥，就會犯“引邪入里”的嚴重錯誤。必須先通過四診合參，抓住反映疾病本質(zhì)的關(guān)鍵信息（如小便清濁），才能做出正確診斷。

結(jié)論：
第56條是一堂經(jīng)典的辨證課，它告訴我們：“小便清”是判斷表證存在、里無大熱的黃金標(biāo)準(zhǔn)之一。只要抓住這一點，就不會在復(fù)雜的癥狀中迷失方向。