傷寒論解讀第56條（深入淺出講傷寒）

56．傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清(一云大便清)者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯。

白話解讀：

這一條的核心目的是教導(dǎo)醫(yī)者如何進(jìn)行精細(xì)的表里辨證，尤其是在癥狀復(fù)雜、表里難分的時(shí)候。關(guān)鍵在于通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo)——小便的顏色，來(lái)決定治療的大方向（是發(fā)汗還是攻下）。

核心病機(jī)與辨證要點(diǎn)：

病人感冒多日，又加上六七天不大便，并且頭痛、發(fā)熱。此時(shí)病情有兩種可能：

1. 病位在里（陽(yáng)明腑實(shí)）

• 判斷依據(jù)：如果小便短赤（黃赤）。因?yàn)樾”泓S赤是里有實(shí)熱的明確標(biāo)志。
• 病機(jī)：熱邪已經(jīng)完全入里，與腸中糟粕結(jié)合成燥屎，阻塞腸道，故不大便。熱邪上擾清竅，故頭痛。這是典型的陽(yáng)明腑實(shí)證。
• 治療：必須用承氣湯類的方劑瀉下熱結(jié)，通便攻里。

1. 病位在表（太陽(yáng)表證）

• 判斷依據(jù)：如果小便清長(zhǎng)（顏色清亮）。這是本條辨證的眼目
• 病機(jī)：小便清亮，說(shuō)明體內(nèi)沒(méi)有實(shí)熱。那么，六七天不大便可能只是暫時(shí)的氣機(jī)不暢，或因表證導(dǎo)致肺氣不降（肺與大腸相表里）所致。頭痛、發(fā)熱則是表邪未解的明確表現(xiàn)。
• 治療：既然病根在表，就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表。因條文未言無(wú)汗，且用桂枝湯，故推斷應(yīng)有汗出等表虛之象，所以“當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯”。

關(guān)于“若頭痛者必衄”：

• 這可以理解為一種提示：這種因表邪郁閉所致的頭痛，如果郁結(jié)較重，在服用桂枝湯后，正氣借助藥力抗邪，可能會(huì)通過(guò)流鼻血（衄）的方式來(lái)發(fā)散邪氣，即“紅汗”而解。這并非必然發(fā)生，而是說(shuō)明郁陽(yáng)得伸的一種途徑。

臨床思維總結(jié)

情況

關(guān)鍵鑒別點(diǎn) (小便)

病機(jī)

治療

里實(shí)熱證

小便黃赤

陽(yáng)明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)

攻下

(承氣湯)

表證為主

小便清長(zhǎng)

太陽(yáng)表邪未解，里無(wú)大熱

發(fā)汗

(桂枝湯)

重要警示：
本條生動(dòng)地體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的原則。如果看到一個(gè)多日不便、頭痛發(fā)熱的病人，不辨小便清濁，誤以為便秘是主因而貿(mào)然使用瀉藥，就會(huì)犯“引邪入里”的嚴(yán)重錯(cuò)誤。必須先通過(guò)四診合參，抓住反映疾病本質(zhì)的關(guān)鍵信息（如小便清濁），才能做出正確診斷。

結(jié)論：
第56條是一堂經(jīng)典的辨證課，它告訴我們：“小便清”是判斷表證存在、里無(wú)大熱的黃金標(biāo)準(zhǔn)之一。只要抓住這一點(diǎn)，就不會(huì)在復(fù)雜的癥狀中迷失方向。