甲狀腺癌手術(shù)方式有哪些？該怎么選？

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長迅速的惡性腫瘤之一，尤其青睞中青年女性。傳統(tǒng)開放式手術(shù)是治療甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)通常會在患者頸部正前方留下一條長5～10厘米的橫行切口。雖然醫(yī)生會沿著頸部皮紋切開皮膚，但對于瘢痕體質(zhì)者及追求完美的患者而言，這條切口始終是可見的痕跡，甚至可能成為心理負(fù)擔(dān)。如今，以腔鏡手術(shù)為主體的甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，可以解決患者這一困擾。但是，微創(chuàng)手術(shù)治療效果如何？是否會造成其他創(chuàng)傷？

主要有三種微創(chuàng)類型

目前，臨床上較為常見的甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)，主要有三種類型。

完全腔鏡甲狀腺手術(shù)是當(dāng)前主流的微創(chuàng)方式。醫(yī)生通過幾個微小切口（通常為2厘米左右），將腔鏡和手術(shù)器械送入操作區(qū)域，利用顯示屏的放大視野進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)入路的不同，如胸乳入路、口腔前庭入路、腋窩入路、耳后發(fā)際線入路等，具體手術(shù)流程各有特點。

機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)堪稱腔鏡手術(shù)的“高配版”。以達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)為代表，該系統(tǒng)擁有放大的3D腔鏡視野和可540度旋轉(zhuǎn)的機械手術(shù)臂，其靈活性超越人手的極限，操作更加精準(zhǔn)，特別適合頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者。

腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)則像“迷你版”的開放手術(shù)。醫(yī)生會在患者頸部做一個1.5～2.5厘米的微小切口，借助腔鏡和腔鏡器械，在腔鏡視野下完成操作。這種方式既保留了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點，又兼顧了開放手術(shù)的操作空間優(yōu)勢，主要適合那些完全腔鏡手術(shù)難以徹底清除病灶，又有美觀要求的患者。

微創(chuàng)手術(shù)的顯著優(yōu)勢

微創(chuàng)手術(shù)具有哪些優(yōu)勢呢？在外形美觀方面，微創(chuàng)手術(shù)將切口巧妙地隱藏于身體的隱蔽部位，如口腔前庭、頦骨下方、鎖骨下方、腋窩皺襞等處，實現(xiàn)了頸部無痕，保護(hù)了患者的隱私，滿足了患者對美的追求，尤其適合年輕女性患者。

就創(chuàng)傷和恢復(fù)而言，由于手術(shù)切口小，對頸部皮瓣的剝離范圍遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)手術(shù)，患者術(shù)后頸部水腫、緊繃感和疼痛感明顯減輕，吞咽不適感消失得更快，住院時間也相對縮短。

在功能保護(hù)方面，無論是腔鏡手術(shù)還是機器人手術(shù)，在內(nèi)鏡系統(tǒng)的輔助下，手術(shù)視野通?？梢苑糯?～10倍，神經(jīng)、血管、甲狀旁腺等精細(xì)結(jié)構(gòu)顯示得更加清晰。這有助于醫(yī)生進(jìn)行更精準(zhǔn)的解剖操作，顯著降低了喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺意外損傷的發(fā)生風(fēng)險，有效避免了聲音嘶啞、飲水嗆咳等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

哪些人群適合微創(chuàng)手術(shù)

盡管優(yōu)勢突出，但微創(chuàng)手術(shù)仍有其局限性。微創(chuàng)手術(shù)的視野和操作空間相對受限，進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺切除、頸部淋巴結(jié)清掃存在一定的難度，需要由經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生來完成。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、分期較晚的患者，微創(chuàng)手術(shù)甚至無法做到徹底根治，這類患者只能選擇開放式手術(shù)。

在費用方面，微創(chuàng)手術(shù)使用的器材和設(shè)備較為特殊，腔鏡手術(shù)器材比傳統(tǒng)開放式手術(shù)器材更貴，而機器人甲狀腺手術(shù)更加昂貴，且多數(shù)費用無法報銷，這可能給患者帶來經(jīng)濟壓力。

結(jié)合甲狀腺癌的病情特點及微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)特點，適合甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的患者通常具備以下特征：腫瘤直徑較小（通?！?厘米或4厘米）；腫瘤無甲狀腺外侵犯（未突破甲狀腺包膜，未侵犯周圍組織）；無頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合、固定；有明確的美容需求；腺體體積不宜過大（甲狀腺體積＜30毫升），否則操作空間不足；無頸部放射史或頸部手術(shù)史，以免組織粘連，增加手術(shù)難度。

不適合甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的患者包括以下情況：晚期甲狀腺癌，腫瘤巨大（如＞5厘米），侵犯周圍器官（如氣管、食管、喉返神經(jīng)）；有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)融合、固定；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等；既往有頸部放療或手術(shù)史，術(shù)區(qū)組織層次不清，粘連嚴(yán)重，微創(chuàng)手術(shù)難度大；慢性甲狀腺炎導(dǎo)致腺體過大、過硬，如橋本氏甲狀腺炎常伴有腺體充血腫大，導(dǎo)致手術(shù)空間過小。

患者如何作出明智選擇

任何治療和手術(shù)，除了由醫(yī)生制定方案，患者的選擇和意愿同樣重要。那么，在治療過程中，患者如何作出對自己健康最有利的選擇呢？請牢記“根治第一，功能第二，保容第三”的原則，這是甲狀腺外科領(lǐng)域的普遍共識，清晰指明了決策的優(yōu)先級。

“根治第一”意味著癌癥治療的首要目標(biāo)是徹底切除腫瘤，確保生命安全，其他一切考量都必須為此讓路。絕不能為了追求美觀而犧牲“根治第一”，這是不容妥協(xié)的根本原則。

“功能第二”指的是在保證根治的前提下，盡力保護(hù)甲狀腺周圍器官的功能，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺的功能，保障術(shù)后生活質(zhì)量。這意味著在切除腫瘤的同時，要盡可能保留正常的生理功能。

“保容第三”則是在前兩個目標(biāo)都能圓滿實現(xiàn)的基礎(chǔ)上，考慮如何讓手術(shù)切口更美觀、更隱蔽，滿足患者對美的追求。

沒有任何一種手術(shù)方式適合所有患者。甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)是一把精準(zhǔn)的鑰匙，只能打開特定的鎖?；颊叩倪x擇應(yīng)基于對自身病情的全面了解，以及與醫(yī)生的深入溝通。溝通時，患者應(yīng)重點了解幾個問題：“基于我的病情，開放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)分別能達(dá)到怎樣的根治效果？”“我的情況是否符合微創(chuàng)手術(shù)的指征？”“選擇微創(chuàng)手術(shù)，我需要在哪些方面承擔(dān)額外的風(fēng)險？”“手術(shù)費用大概是多少？”

此外，患者也應(yīng)該了解，甲狀腺手術(shù)的技術(shù)在不斷進(jìn)步，安全性也在不斷提高。無論是開放式手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生在術(shù)中都可以利用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，監(jiān)測和識別喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，降低術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險。

來源：《大眾健康》雜志

文：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科甲狀腺外科副主任醫(yī)師 高健

編輯：欒兆琳 楊真宇

策劃：余運西

校對：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠