糖尿病周圍神經病理性疼痛怎么應對？規范管理3步走

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精準診斷與規范鎮痛是改善其生活質量的關鍵。

撰文：醫學界報道組

深夜無眠，并非不困，而是糖尿病周圍神經病變帶來的針刺、灼燒之痛讓人難以入睡。在中華醫學會糖尿病學分會第二十七次學術會議（CDS 2025）的專題會場中，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院王維敏教授聚焦于糖尿病周圍神經病理性疼痛（DPNP）這一臨床難題。

數據顯示，約半數糖尿病周圍神經病變患者正承受著針刺、灼燒等疼痛的折磨，這不僅嚴重降低生活質量，還推高了醫療負擔。本次報告系統梳理了DPNP從發病機制到診療策略的最新進展，為臨床實踐提供了關鍵指引。

流行病學與疾病負擔：疼痛成為“隱形流行病”

糖尿病神經病變是糖尿病最為常見的慢性并發癥，其患病率居所有并發癥之首。根據國內迄今規模最大的糖尿病神經病變橫斷面研究數據，我國糖尿病周圍神經病變（DPN）的患病率高達約1%，這意味著近三分之二的糖尿病患者可能罹患此病，形勢嚴峻。

在此背景下，DPNP構成了DPN疾病負擔的重要部分。國際研究數據顯示，約10%至26%的糖尿病患者會受到DPNP的困擾。而更具針對性的國內亞組分析則進一步揭示，在已確診DPN的超過25,000例2型糖尿病患者中，出現疼痛癥狀者高達14,000余例，占比約50%。這表明，在DPN患者群體中，疼痛實際上是一種“半數現象”，其普遍性遠超以往認知。

DPNP的疼痛形式多樣，患者常描述為麻木、針刺感、灼熱感、電擊感或冷痛感。這種慢性疼痛對生活質量的破壞是全方位的，尤其夜間靜息痛會嚴重干擾睡眠，長期以往極易誘發焦慮、抑郁情緒，甚至產生自殺傾向。

危險因素分析顯示，DPNP與年齡、病程、文化程度、血壓、合并心肌梗死史以及其它微血管并發癥密切相關。多因素分析進一步明確，糖尿病視網膜病變、腎病、血脂異常、尿酸異常以及估算腎小球濾過率（eGFR）下降，是DPNP的獨立危險因素。這提示我們，DPNP的管理需要綜合考量全身多系統的代謝與血管狀態。

發病機制與精準診斷：探尋疼痛的根源與標志

DPNP的發病機制錯綜復雜，它并非單一因素所致，而是在糖尿病神經病變共同病理生理基礎之上的深化與演變。傳統上，高血糖、脂代謝紊亂、胰島素信號通路異常等共同導致了線粒體功能障礙、內質網應激和神經缺血缺氧，最終引發神經纖維的損傷與丟失。

在此基礎上，疼痛癥狀的產生主要源于感覺神經系統的功能紊亂：

• 外周與中樞敏化：持續性傷害性刺激導致痛覺傳入通路和脊髓及以上中樞神經對疼痛的反應性異常增高，即“痛閾”下降。

• 下行抑制系統失能：大腦下行抑制疼痛的神經通路功能受損，削弱了人體內在的鎮痛能力。

• 離子通道改變：這是近年來藥物研發的關鍵靶點。特別是電壓門控鈣通道α2δ-1亞基的表達上調，導致通道過度激活，鈣離子內流增加，進而促使谷氨酸等興奮性神經遞質大量釋放，持續傳遞疼痛信號。加巴噴丁、普瑞巴林等藥物正是通過作用于該靶點而發揮鎮痛作用。

精準診斷是有效治療的前提。DPNP的診斷遵循清晰的“四步法”：

? 第一步：確認糖代謝異常。

?第二步：診斷DPN，依據臨床癥狀、體征及神經傳導速度等檢查。

?第三步：確認疼痛與神經病變的因果關系。需滿足：①疼痛區域符合周圍感覺神經分布；②病史提示周圍神經損害；③神經系統檢查發現相應體征；④至少一項輔助檢查證實存在神經損害。

?第四步：進行排除性診斷，需鑒別其他可能引起神經痛的原因，如病毒感染、格林-巴利綜合征、頸椎病等，避免誤診延誤治療。

在輔助檢查方面，針對傳統神經傳導速度的局限，皮膚環鉆活檢已成為診斷小纖維神經病變的“金標準”。該技術通過獲取直徑約4毫米的皮膚組織，檢測表皮內神經纖維密度，能直接觀察到小纖維的丟失。此外，定量感覺閾值測試（QST）、角膜共焦顯微鏡等也是評估小纖維功能的重要手段。

治療管理與未來展望：構建“基礎-鎮痛-多模式”管理路徑

DPNP的管理需采取綜合策略，構筑三層治療體系：

1.基礎病因治療：嚴格控制血糖是延緩神經病變進展的基石。同時，針對神經病變本身的發病機制，可聯合應用營養神經藥物（如甲鈷胺）、抗氧化劑（如硫辛酸）、改善微循環藥物（如胰激肽原酶、前列腺素E1）以及改善細胞能量代謝的藥物。

2.一線疼痛管理：由于神經修復緩慢，針對疼痛的癥狀管理至關重要。國內外指南一致推薦以下兩類藥物作為一線選擇：

• 鈣離子通道調節劑（抗驚厥藥類）：包括普瑞巴林，以及第三代藥物美加巴林和克力加巴林。它們通過抑制電壓門控鈣通道的α2δ-1亞基，減少疼痛遞質釋放。

• 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：代表藥物為度洛西汀。它通過增強中樞下行抑制通路的功能來緩解疼痛，尤其適用于合并抑郁、焦慮情緒的患者。

3.其他與進階治療：

三環類抗抑郁藥（如阿米替林）雖有效，但因抗膽堿能副作用（如口干、便秘，嚴重者可出現幻覺）較多，已退居二線。阿片類藥物由于成癮風險，僅作為其他治療無效時的短期選擇。局部外用藥物，如辣椒素貼片、利多卡因貼劑，可為局部疼痛提供輔助治療。對于難治性疼痛，可考慮非藥物治療，如針灸、以及有創的脊髓電刺激（SCS）療法。

臨床治療路徑建議：首選一種一線藥物（如普瑞巴林或度洛西?。?，若療效不佳或不能耐受，可換用另一種或聯合使用（如普瑞巴林聯合度洛西汀，尤其適合伴有情緒障礙者）。若仍無效，再考慮二線藥物或短期阿片類藥物，并及時轉診至疼痛科進行多學科協作診療。

結語

DPNP已成為影響我國廣大糖尿病患者生活質量的核心問題之一。面對其高患病率與沉重疾病負擔，臨床工作者亟需更新診療觀念。首先，應提高對DPNP的篩查意識，主動詢問患者疼痛癥狀。其次，充分利用皮膚活檢等精準診斷工具，明確小纖維神經病變的診斷，避免漏診。

最后，遵循“基礎治療與疼痛管理并重”的原則，以鈣離子通道調節劑和SNRIs類藥物為一線核心，實施規范化、個體化的鎮痛方案，并對難治性病例啟動多學科協作。未來，隨著對DPNP發病機制更深入的探索，更多針對新靶點的藥物與療法有望問世，為患者帶來更大福音。最終目標是讓每一位被疼痛困擾的糖尿病患者，都能獲得觸手可及的有效支持，重拾安寧的生活。

參考文獻：

[1]Deng Y, et al. The Prevalence and Risk Factors of Diabetic Peripheral Neuropathy in a Chinese Population.Diabetes Care. (參考自報告中“鄧穎教授牽頭的DPN橫斷面研究”)

[2]Zhang X, et al. Prevalence and Risk Factors of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the DPN Cross-Sectional Study. (參考自報告中“張教授牽頭的DPN患病率研究之亞組分析”)

[3]《國家基層糖尿病周圍神經病變診治指南》（2024年）.(參考自報告中“去年頒布的國家基層指南”)

[4]International Consensus on Diabetic Neuropathy.Diabetes. (代表國際通用診療原則)

[5]Vinik AI, et al. Diabetic Sensory and Motor Polyneuropathy.N Engl J Med. (代表神經病變基礎機制)

責任編輯丨蕾蕾

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