老齡化與醫療改革：日本為何棄DRG而選DPC？

作者： 李 老 白

首發：老白讀書

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在一文中，我們回顧了日本1993年~2002年的那次失敗的醫療控費改革。

當老齡化疊加經濟危機洶涌襲來之時，日本醫保體系產生了嚴重的赤字，使得一場醫療控費改革（DRG）被提上日程。

改革后，所有醫生的收入晉升都與診療費掛鉤，這就變相要求醫生盡量選擇廉價藥來治療患者。

但同時期的醫藥控費改革也出了問題（）。

本來旨在促使藥廠加快研發進度的藥改政策，卻變成各個藥廠對節省研發、生產成本的比拼，引發藥品質量危機。

當醫生們選擇用這種廉價、低質藥治療患者后，醫療質量迅速下降，醫療事故急劇上升，又引發了醫患之間的信任危機。

整個醫療體系便在這個連環扣中螺旋下降，直至搖搖欲墜。

他們急需一場新的、有效的改革。

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DRG的問題在哪里

醫院醫院，既有醫也有院，相應的患者對醫療資源的耗費主要也由這兩部分組成：

其一是醫藥費，包括醫生診治，患者治療過程中使用的各類藥品和醫療器具；

其二是住院費 ，住院時間越久則對床位的需求越大，而床位畢竟是有限的。

90年代的控費改革初衷是好的，執行結果卻是大家一股腦地為降低藥費而選用廉價藥，甚至劣質藥。

怎么就沒有人往縮短患者住院時間上去想辦法呢？

只要能有效縮短患者住院的時間，就相當于對醫護人員、藥品和醫療器械的消耗也減少了，有限的床位也可以得到更有效的利用而不必去蓋樓。

是不是也能達成控費的目的呢？

顯然，背后必有隱情。

在DRG制度下，醫院和患者在 住院這件事上是利益共同體。

道理很簡單，患者的住院費用中絕大部分都是由醫保賬戶支付的，患者住院時間越長則醫院收入越高。

而患者這一邊呢，則因為醫保承擔了絕大多數的費用，住醫院的花銷比住養老院還要低，還能得到專業醫生、護士的照料，因此一度形成了“醫院養老”的風氣。

在這種情況下，兩邊當然是一拍即合，醫院非但沒有動力讓患者早點出院，甚至反過來，那些沒啥大病的老年患者簡直就是一張值得長期持有的“績優股”。

在這種情況下，DPC改革應運而生。

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什么是DPC改革

DPC，是 Diagnosis Procedure Combination的縮寫，可以翻譯為診斷程序組合。

既然是個組合，計算方式肯定是非常復雜的。我們只需要知道一個大致就可以。

DPC改革的核心就是促使患者提早出院。

它將患者的住院天數與對醫院的獎懲掛鉤，對于醫院來說，患者住院越長自己收入越低甚至虧本，反之若提早出院則可以獲得獎勵。

具體做法上，它將住院天數分為三個層級：

第一層是病人提早出院，醫院可以額外獲得費用的15%作為獎勵；

第二層是病人住院時間超過平均水平，醫院只能獲得費用的85%；

第三層是病人住院時間超過上限，醫院就只能獲得一個患者對應疾病的固定上限，其余部分由醫院承擔。

可以想見，原本的醫院和患者的利益共同體被徹底打破，一下子變成了利益的對立面。

因為只要患者可以提早出院，醫院就能獲得額外的獎勵，因此醫院會想盡辦法提高病床的使用效率。

病床的“翻臺率”提高了，治療成本自然就降下來了。

因此這場DPC改革相比于之前的DRG，它們最本質的區別就在于后者是降本，而前者是增效。

90年代的DRG控費改革是標準的降本型改革，一刀切地將所有患者用藥的質量降低。

在這種情況下，本應今早出院的患者卻因為廉價、低效的診療方案而被迫接受更長時間的治療和住院，最后醫療質量急速下降不說，費用上也產生了浪費。

但DPC改革則完全不同，它強調增效。

提高病床的使用效率成為醫院盈利最重要的手段，這就激勵醫院盡快治愈病人，以獲得獎勵。

從結果看，這場DPC改革可以說拯救了日本。

1990年日本老齡化還只有12%的時候，其醫療支出占比就已達到了GDP的5.5%；

2024年日本老齡化已達到了30%，其醫療支出占比才剛達到了GDP的9%。

老齡化程度翻了近3倍，但醫療支出占比只增長了50%多，可謂是改革非常成功。

（2004年改革開始時日本國民醫療總支出為33萬億，深度老齡化近20年后，醫療總支出才剛剛達到44萬億。）

然而一切都有代價，DPC在完成了戰略目標的同時，也產生了部分負面影響。

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DPC改革的代價

任何改革本質上都是在做取舍，日本在享受DPC改革帶來的紅利時，也必然也要承擔其后果。

在醫療倫理學中有一個“不可能三角 ”——優質的醫術、高效的診療和便宜的價格，三者是無法同時實現的。

美國的醫療體系是犧牲了價格和效率，換取醫術質量的最優；

日本這場DPC改革的本質，則是犧牲了醫術質量，以換取效率與價格的平民化。

當整個醫療體系都將效率作為最高追求時，也必然需要付出相應的代價。

首先是患者再入院率和術后并發率明顯提高。

DPC改革后，很多醫院都將縮短手術住院時長與增加病床使用率作為考核指標。

改革實施5年后，日本患者平均住院人數減少了27%。

厚生省統計，2014年日本患者平均住院天數僅有18天，要知道很多患者都要經過手術前的等待和手術后的長期調養，18天就相當于很多患者都是治療完住院看幾天就被安排回家了。

大量患者沒有經過充分的休息就被安排出院， 再入院率和術后并發率當然會提高。

其次是拒診率提高。

原因在于在DPC制度下，醫院為了盈利，幾乎讓每張病床都在被高效利用。

2007年，日本來奈良發生孕婦被拒診事件，當時19家醫院給出的理由是床位已滿。

2008年，東京再次發生臨產孕婦先后被7家醫院拒診，最后休克死亡的惡性事件，醫院們給出的理由依然是滿床。

最后就是醫療冗余不足。

冗余就意味著醫院盈利能力的下降，因此各家醫院都會大幅度減少自己的醫療資源冗余。

在平常這一風險并不會造成什么后果，但 一旦發生巨大的傳染病就會造成醫療資源的擠兌。

一個最為人熟知的例子，就是2020年新冠疫情期間日本的醫療資源被擠兌一度崩潰。

很多患者得不到妥善治療，還有很多患者被發了一些藥就讓回家自己扛。

后來日本厚生省統計結果是，整個新冠期間由于醫生資源的嚴重不足導致的死亡病例，竟然占總死亡病例的35%！

這就是因為各家醫院都沒有留出必要的資源冗余，所以使得醫療系統在2020年這個“黑天鵝”事件中蒙受重大損失。

文章的最后，我們把利弊綜合起來看，應該還是得承認這次DPC改革的成效是遠高于后果的。

它讓日本醫療體系在如此有限的經費之下，依然提供了較穩定的醫療服務和一定程度上的治療水平，使得該國在世衛組織的評比中能夠長期奪得頭籌。

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