“關(guān)節(jié)鈣化”竟自行消失，是脊柱關(guān)節(jié)病？沒(méi)那么簡(jiǎn)單！

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三個(gè)月，背痛還是不明不白……

“醫(yī)生！麻煩到4診看一下，患者老王發(fā)燒了，38.7℃！”

伴著呼叫器的聲音，趙醫(yī)生眉頭緊皺著徑直走向了4診，心想：不會(huì)是新冠復(fù)陽(yáng)患者吧？

高燒5天，難道是復(fù)陽(yáng)？

46歲的老王已經(jīng)持續(xù)背痛、發(fā)燒5天了，首診并沒(méi)有得出病因，于是老王來(lái)到了趙醫(yī)生這里做進(jìn)一步診療咨詢(xún)。

“有沒(méi)有其他地方疼？”

“沒(méi)有……”

“這兩天有吃壞肚子、上吐下瀉嗎，大小便有沒(méi)有什么異常？”

“都挺正常的，就是背疼和發(fā)燒，大夫，我是不是陽(yáng)了啊？”

趙醫(yī)生熟練地給患者采集了呼吸道抗原標(biāo)本，這時(shí)她發(fā)現(xiàn)——患者牙齦紅腫，還有粘液分泌，完成后趙醫(yī)生給患者開(kāi)了其他檢查。半小時(shí)后，患者抽完血回來(lái)了，呼吸道抗原也都顯示陰性，抽血檢查結(jié)果顯示：C反應(yīng)蛋白（CRP）81mg/L、降鈣素原（PCT）正常、胸椎平片顯示T7-T8椎間盤(pán)病變，院前患者在其他地方做的血培養(yǎng)也都是陰性。

這些結(jié)果告訴趙醫(yī)生，絕不普通，可能是脊柱關(guān)節(jié)病。

所有胸椎都僵痛了，影像能否幫上忙？

“趴好了，我給你做個(gè)檢查！”趙醫(yī)生熟練地做完老王的胸腹基礎(chǔ)查體后，嚴(yán)肅地指導(dǎo)老王。不出所料，老王所有胸椎都在查體中表現(xiàn)出了僵痛。

“得再做影像明確一下，出結(jié)果了你再到這里來(lái)找我，現(xiàn)在先給你開(kāi)一些藥先吃了！”

果然，當(dāng)天下午有了新的發(fā)現(xiàn)：T7-T10椎間盤(pán)鈣化、T7-T8間盤(pán)出現(xiàn)左側(cè)椎旁鈣化（圖1，左）；左側(cè)T7–T8椎旁鈣化周?chē)[（圖1，中）。

圖1.入院CT及MRI結(jié)果（左：T7–T8椎間盤(pán)內(nèi)部和左側(cè)鈣化，鈣化厚度14mm，中：MRI冠狀面顯示左椎旁軟組織增強(qiáng)）

看著眼前的檢查結(jié)果，趙醫(yī)生犯了難。 雖然基本可以排除嚴(yán)重疾病的可能性，但是診斷確實(shí)不夠明確，腦海中的幾種可能診斷都在趙醫(yī)生腦海里過(guò)了一遍：

感染性脊柱炎？通常由細(xì)菌或者病毒等感染引起，發(fā)熱和背痛倒是符合表現(xiàn)，但是無(wú)白細(xì)胞升高以及其他全身反應(yīng)，感染性脊柱炎的腰背痛很劇烈，而老王的疼痛特征不太符合；

脊柱腫瘤？倒是可能壓迫脊柱，但是會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損害的表現(xiàn)，并可出現(xiàn)腫瘤增生的體征，影像學(xué)上脊柱腫瘤可看到明顯的軟組織影，也和老王不太一樣；

其他風(fēng)濕疾病累及脊柱炎？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常有明顯的關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹，并且在外周大、中、小關(guān)節(jié)都可以看到關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，而老王沒(méi)有；干燥綜合征相關(guān)的脊柱炎，老王并沒(méi)有口眼干的表現(xiàn)；銀屑病關(guān)節(jié)炎相關(guān)脊柱炎可累及脊柱軟骨關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)，同時(shí)可能會(huì)有皮膚表現(xiàn)；腸病性關(guān)節(jié)炎相關(guān)脊柱炎見(jiàn)于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，顯然都不是了；

強(qiáng)直性脊柱炎？表現(xiàn)為嚴(yán)重的脊柱畸形，而且會(huì)出現(xiàn)脊柱僵硬和活動(dòng)受限，老王的脊柱似乎并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)畸形表現(xiàn)。

“難道是……？”

治療后，「鈣化」竟然自行消失了！

盡管當(dāng)下診斷并不明確，趙醫(yī)生決定先對(duì)癥治療，為患者開(kāi)具了非甾體抗炎藥和止痛藥后，老王也仍然抱著擔(dān)心回了家。

4天后，老王來(lái)醫(yī)院特地來(lái)門(mén)診找趙醫(yī)生復(fù)診順便道謝，因?yàn)樗杂X(jué)背痛和發(fā)燒明顯改善了！

不過(guò)趙醫(yī)生叮囑道：“今天查個(gè)血再看看！”果然，之前異常的CRP也正常了，趙醫(yī)生叮囑老王，如果癥狀不再出現(xiàn)，可以過(guò)幾個(gè)月來(lái)復(fù)查。

3個(gè)月后，老王拿著胸椎CT來(lái)找趙醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)椎旁鈣化消失（圖2）。

趙醫(yī)生之前的懷疑看似明確，但胸椎表現(xiàn)并非該病的典型癥狀，而多發(fā)性椎間盤(pán)鈣化應(yīng)懷疑堿性磷酸酶尿癥的可能性，但是老王尿液沒(méi)有變黑，尿液中尿酸水平正常，所以也不是。

圖2.復(fù)查椎旁鈣化完全消失，椎間盤(pán)鈣化持續(xù)存在

“看來(lái)，那可能還真是它了！”

老王卻滿(mǎn)臉疑惑：“趙醫(yī)生，我這到底是什么病啊？”

趙醫(yī)生娓娓道來(lái)，這個(gè)鈣化自己消失了，非常符合羥基磷灰石沉積病（HADD）晶體沉積的特點(diǎn)——晶體常在數(shù)月后自發(fā)溶解，偶見(jiàn)數(shù)天即可溶解。

HADD是什么疾病？

由于全身大多數(shù)的病理性鈣化物都是碳酸鹽代羥磷灰石和磷酸八鈣的混合物，而這些超顯微晶體是非酸性的磷酸鈣，所以也可稱(chēng)之為堿性磷酸鈣（BCP）晶體沉積病。

可在一些風(fēng)濕性疾病患者中見(jiàn)到這種呈雪球樣塊的晶體出現(xiàn)（如鈣化性肌腱炎、鈣化性關(guān)節(jié)周?chē)住⒉糠钟财げ　⑵ぜ⊙装殁}質(zhì)沉著），同時(shí)也可以在退行性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液和軟骨中出現(xiàn)，最后進(jìn)展為影像學(xué)可見(jiàn)的關(guān)節(jié)間隙狹窄。

目前來(lái)看，像老王這樣的病例確實(shí)非常不典型，治療上HADD可以參考急性痛風(fēng)發(fā)作，口服秋水仙堿或非甾體抗炎藥治療有效，某些大關(guān)節(jié)受累的情況下可關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素混懸液治療。

“趙大夫，您這么說(shuō)，我是一個(gè)字兒也沒(méi)聽(tīng)懂啊！”

趙醫(yī)生笑笑繼續(xù)說(shuō)，HADD發(fā)病可能與上皮鈣通道基因（CAL）的突變相關(guān)，該基因突變可以增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，也與脊柱畸形及脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)生相關(guān)。同時(shí)鈣磷代謝失衡和尿液酸堿平衡異常最常見(jiàn)的表現(xiàn)，高鈣、高磷以及pH升高都可促進(jìn)結(jié)晶生成和脊柱鈣化。

需要注意的是，腎損傷可加重HADD患者的脊柱癥狀，原因在于羥基磷灰石結(jié)石可通過(guò)對(duì)腎組織的損傷引起磷酸鈣增多，進(jìn)一步加重脊柱的鈣化和骨質(zhì)疏松，加重脊柱關(guān)節(jié)病的癥狀與病變。

聽(tīng)到這里，老王不禁面露恐懼：“啊？！腎不好也有危險(xiǎn)？那該怎么辦呢！”

趙醫(yī)生會(huì)心一笑，解釋到“這個(gè)呀，你別擔(dān)心！HADD屬于慢性疾病，需要長(zhǎng)期綜合治療和管理，最基本也是最重要的就是生活方式干預(yù)！不要胡吃海塞、飲食不節(jié)，那么你這病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)小很多，腎臟也會(huì)負(fù)擔(dān)小很多的！”

老王心想：說(shuō)得容易做起來(lái)難啊！趙醫(yī)生也看出了老王的顧慮，連忙向老王說(shuō)：沒(méi)關(guān)系，你要記得定期來(lái)我這里復(fù)診，我多關(guān)注和跟進(jìn)你的情況，但凡復(fù)發(fā)一定可以早處理！

參考文獻(xiàn)：

[1] Gouze H, Carlier R, Breban M, et al. Clinical image: atypical calcification of dorsal spine[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2023.

責(zé)任編輯丨葉子

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