《柳葉刀》：心血管死亡顯著減少！心梗合并多支病變，支架治療策略或可更積極

對(duì)于急性心梗患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI，即支架植入）是推薦的再灌注方法。約半數(shù)急性心梗患者存在多支血管病變。長期以來，臨床實(shí)踐中存在一個(gè)關(guān)鍵爭議：應(yīng)該僅處理引起本次心梗的“罪犯血管”，還是對(duì)所有明顯狹窄的血管都進(jìn)行血運(yùn)重建？盡管多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)陸續(xù)發(fā)表，大多研究表明完全血運(yùn)重建可降低主要由非致命性缺血事件驅(qū)動(dòng)的綜合風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于完全血運(yùn)重建是否能降低心血管死亡，一直缺乏足夠有力的證據(jù)。

近期，《柳葉刀》發(fā)表一項(xiàng)匯集6項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、基于8836名個(gè)體患者數(shù)據(jù)的Meta分析。結(jié)果表明，對(duì)于急性心梗合并多支血管病變的患者，與僅處理罪犯血管相比，完全血運(yùn)重建策略能顯著降低心血管死亡或新發(fā)心梗的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)近1/4，且單純心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著降低，同時(shí)全因死亡也有明顯下降。

論文指出，“這些數(shù)據(jù)提供了迄今為止最有力、最可靠的證據(jù)，表明完全血運(yùn)重建能夠改善重要的心血管臨床結(jié)局。”

截圖來源：The Lancet

本項(xiàng)Meta分析嚴(yán)格篩選了1996年至2025年9月15日前發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)，最終納入6項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究。所有患者均被隨機(jī)分組接受完全血運(yùn)重建或僅處理罪犯血管。

患者中位年齡為65.8歲，7768例（87.9%）表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），1068例（12.1%）表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，完全血運(yùn)重建組中有9.0%（382例/4259例）的患者發(fā)生心血管死亡或新發(fā)心梗，而僅處理罪犯血管組這一比例為11.5%（528例/4577例），完全血運(yùn)重建組的心血管死亡或新發(fā)心梗綜合風(fēng)險(xiǎn)顯著下降24%（HR 0.76，95%CI 0.67~0.87，p<0.0001）。

更為重要的是，針對(duì)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的單獨(dú)分析也支持完全血運(yùn)重建組發(fā)生率更低（3.6% vs. 4.6%），風(fēng)險(xiǎn)顯著下降24%（HR 0.76，95%CI 0.62~0.93，p=0.0091）。

亞組分析進(jìn)一步顯示，不論年齡（以65歲為分界點(diǎn)）、性別、是否合并糖尿病、心梗類型（STEMI或NSTEMI），以及是采用血管造影還是生理學(xué)引導(dǎo)的PCI策略，完全血運(yùn)重建針對(duì)上述兩大主要終點(diǎn)的獲益都保持一致。

《柳葉刀》同期評(píng)論特別指出，關(guān)于NSTEMI患者是否應(yīng)當(dāng)完全血運(yùn)重建，當(dāng)前相關(guān)證據(jù)及指南推薦均不充分。對(duì)于NSTEM患者來說，理論上完全血運(yùn)重建更為重要，因?yàn)樗麄兺ǔ；加懈鼜V泛的冠狀動(dòng)脈疾病。因此針對(duì)這一亞組分析的結(jié)果值得關(guān)注。

此外，完全血運(yùn)重建組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降15%（7.2% vs 8.1%；HR 0.85，95%CI 0.73~0.99，p=0.039），新發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著下降24%（6.0% vs 7.8%；HR 0.76，95%CI 0.65~0.90，p=0.0011）。而兩組間的非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，印證了治療效果的特異性。

圖片來源：123RF

這項(xiàng)研究通過大規(guī)模個(gè)體數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于急性心梗合并多支血管病變的患者，采取完全血運(yùn)重建策略能挽救生命，降低心血管死亡。針對(duì)急性心梗合并多支病變的患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建，是繼STEMI患者直接PCI之后，少數(shù)幾個(gè)能通過PCI改善生存結(jié)局的策略之一。

目前正在進(jìn)行的試驗(yàn)將進(jìn)一步闡明針對(duì)非罪犯血管狹窄的最佳治療策略，以及完全血運(yùn)重建對(duì)NSTEMI患者的臨床意義。隨著更多證據(jù)涌現(xiàn)，或?qū)⑼苿?dòng)臨床針對(duì)此類患者在血運(yùn)重建中采取更積極的策略，從而改善長期預(yù)后，降低整體心血管疾病負(fù)擔(dān)。

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題圖來源：123RF

參考資料

[1] Shamir R Mehta, et al., (2025). Complete versus culprit lesion-only revascularisation for acute myocardial infarction (Complete Revascularisation Trialists' Collaboration): an individual patient data meta-analysis of randomised trials. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02170-1

[2] Joo Myung Lee. (2025). Complete revascularisation in patients with acute myocardial infarction. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02243-3

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