濟寧醫保發布重要公告

關于年底規范使用職工醫保門診統籌基金的公告

醫保基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”，年底將至，為進一步加強醫保基金監管，有效防范年底可能出現的違規突擊使用門診統籌基金行為，切實維護基金安全，現面向全市定點醫藥機構及參保人員公告如下：

一、正確解讀政策，合理享受醫保待遇

職工醫保門診統籌年度報銷限額，是參保人在一個自然年度內，門診就醫購藥按規定由醫保統籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個人必須達到的報銷標準。參保人發生的門診費用由醫保統籌基金和個人共同支付，年底違規突擊使用門診統籌醫保基金不僅造成醫藥資源浪費，醫保基金流失，還會增加參保人的個人經濟負擔。

二、強化自我約束，共同維護基金安全

（一）定點醫療機構、定點零售藥店嚴格遵守以下規定：

1.不得以沖頂門診統籌年度限額為目的違規集中刷卡（醫保電子憑證）；

2.不得以任何形式突擊開藥、超量開藥，不得誘導參保人購買不必要的藥品；

3.不得收集、滯留參保人員醫療保障憑證；

4.不得將醫保目錄外的藥品或其他商品串換成醫保目錄內藥品報銷；

5.不得傳輸虛假數據進行醫保報銷；

6.不得為參保人利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

7.不得將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

8.不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

9.不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方等有關資料；

10.不得虛構、虛開醫療服務項目；

11.不得采用有獎銷售、辦理會員卡、附贈藥品、禮品或醫療服務、減免費用等方式，誘導參保人使用門診統籌基金；

12.不得違反《醫療保障基金使用監督管理條例》以及濟寧市醫療保障定點醫藥機構服務協議約定的條款；

13.造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。

（二）參保人員應避免出現以下違規行為：

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；

3.重復享受醫療保障待遇；

4.通過虛構病情等方式使用門診統籌基金為他人購藥或購買非病情需要的藥品；

5.將醫療保障憑證滯留或提供定點醫藥機構以“空刷”“套刷”等方式套取醫保基金；

6.要求或配合定點醫藥機構以串換等形式將非醫保目錄內藥品、保健品，甚至生活類物品等上傳結算享受門診統籌待遇；

7.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

8.造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。

三、加強監督檢查，嚴懲違法違規行為

醫保基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展，各定點醫藥機構和參保人員要高度重視，自覺遵守關于醫保基金管理和使用的各項規定。醫保部門加大對年底違規突擊使用門診統籌醫保基金行為的排查力度。對查實的違法違規行為，將嚴格依照《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定嚴肅處理：

定點醫藥機構以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，解除醫保定點服務協議。

個人以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，暫停醫療費用聯網結算12個月。

按照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的通知要求，定點醫藥機構以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，對組織、策劃、實施人員以詐騙罪定罪處罰；行為人以非法占有為目的，騙取醫保基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。

我們呼吁所有定點醫藥機構和參保人員，規范合理使用職工門診統籌基金，共同營造一個高效、安全的醫保基金使用環境，促進醫療保障制度健康持續發展。歡迎全市參保人員、定點醫藥機構及社會各界參與監督，若發現上述違法違規行為，請及時撥打醫保舉報電話，共同維護醫保基金運行安全，醫保部門將對舉報人信息予以嚴格保密。

特此公告。