VAD學(xué)術(shù)19 | 肥胖/營(yíng)養(yǎng)不良患者，做人工心臟前怎么調(diào)整？

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左心室輔助裝置（LVAD）已成為終末期心衰患者的重要治療手段。肥胖和營(yíng)養(yǎng)不良往往會(huì)成為醫(yī)生們?cè)跊Q策時(shí)的"攔路虎"。那些體重偏高或營(yíng)養(yǎng)欠佳的患者是否還有機(jī)會(huì)獲得LVAD治療？這兩類情況并非禁忌證，關(guān)鍵在于如何科學(xué)評(píng)估和合理優(yōu)化。今天我們根據(jù)中國(guó)專家共識(shí)和ISHLT指南的內(nèi)容一起討論一下。

肥胖患者 肥胖的"雙面性"認(rèn)識(shí)

不得不說(shuō)，肥胖患者（BMI ≥ 35 kg/m2）確實(shí)面臨更高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期，這些患者出現(xiàn)血栓形成、管路感染、呼吸衰竭甚至右心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。其中尤其需要重視的是套管移位——體重和體型的變化可能導(dǎo)致植入部位的幾何改變，進(jìn)而影響泵功能，這是其他科室醫(yī)生未必了解的細(xì)節(jié)。

筆者提示： 高BMI患者術(shù)后體重的波動(dòng)（無(wú)論是減少還是增加）往往比平時(shí)更加敏感地影響裝置功能。提示我們需要對(duì)這類患者進(jìn)行更加密切的術(shù)后隨訪和影像學(xué)評(píng)估。

但這里的"但是"很重要——這些早期風(fēng)險(xiǎn)并未轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期預(yù)后的惡化。多項(xiàng)大規(guī)模研究包括元分析都表明，肥胖患者的長(zhǎng)期生存率與非肥胖患者相似。這個(gè)發(fā)現(xiàn)改變了我們對(duì)肥胖患者選擇LVAD治療的態(tài)度。

體重超標(biāo)應(yīng)積極干預(yù)

按照2023年指南的表述，患者不應(yīng)因體重較高而被拒絕于LVAD治療的大門之外。相反，我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是積極的體重干預(yù)，而非簡(jiǎn)單地將患者標(biāo)記為"高風(fēng)險(xiǎn)"。

對(duì)于高BMI患者（BMI > 30 kg/m2），指南建議"鼓勵(lì)減重"。這個(gè)"鼓勵(lì)"不是空洞的勸說(shuō)，需要具體行動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)的做法包括飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的參與此時(shí)變得尤為重要。

臨床實(shí)踐中也出現(xiàn)了一些創(chuàng)新做法。重度肥胖患者有時(shí)會(huì)在LVAD植入同期或術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，小規(guī)模案例系列報(bào)告顯示這種方法的安全性是可以接受的。雖然這些證據(jù)級(jí)別還需要升級(jí)，但它們反映了心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)這類困難患者的積極探索態(tài)度。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：比BMI更關(guān)鍵的指標(biāo)

如果說(shuō)肥胖患者的長(zhǎng)期預(yù)后令人欣慰，那么營(yíng)養(yǎng)不良就真正成為了"殺手"。終末期心力衰竭患者普遍伴隨營(yíng)養(yǎng)不良。但要問(wèn)到底應(yīng)該怎么評(píng)估、怎么干預(yù)，很多醫(yī)生可能還是有些模糊。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的"四位一體"

術(shù)前對(duì)所有LVAD候選者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估應(yīng)該是強(qiáng)制性的，這是I類推薦的要求。具體來(lái)說(shuō)，我們需要測(cè)定四個(gè)指標(biāo)：BMI、白蛋白、前白蛋白和總膽固醇。這四個(gè)指標(biāo)互相補(bǔ)充，從不同角度描繪患者的營(yíng)養(yǎng)全景。其中BMI只是框架，白蛋白反映中期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，前白蛋白則是短期營(yíng)養(yǎng)變化的"寒暑表"。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳的切割值已經(jīng)被明確定義：BMI < 20 kg/m2、白蛋白 < 3.2 mg/dl、前白蛋白 < 15 mg/dl、總膽固醇 < 130 mg/dl。但要特別說(shuō)明的是，這些單獨(dú)的指標(biāo)并不構(gòu)成手術(shù)的禁忌證。我們需要的是綜合評(píng)估，看患者的整體狀態(tài)而非單個(gè)數(shù)值。

筆者提示： 在ICU中，我們發(fā)現(xiàn)前白蛋白由于其半衰期僅有2-3天，成為了評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果的最佳指標(biāo)。一個(gè)患者如果術(shù)前前白蛋白處于11-19 mg/dl的溫和風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間，通過(guò)2-3天的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，這個(gè)指標(biāo)往往能有明顯改善，這對(duì)增強(qiáng)患者和醫(yī)生的信心都有幫助。

低BMI合并營(yíng)養(yǎng)不良患者（BMI < 25 kg/m2）的出血和手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)反而更高，而這恰恰是我們?cè)趥鹘y(tǒng)印象中最容易忽視的一個(gè)群體。這類患者常常合并惡液質(zhì)，是LVAD圍術(shù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素。相比之下，單純的肥胖（高BMI）造成的威脅反而不如營(yíng)養(yǎng)不良那么致命。

術(shù)前優(yōu)化的實(shí)戰(zhàn)策略

既然肥胖不是禁忌證，營(yíng)養(yǎng)不良需要重視，那么擺在我們面前的問(wèn)題就是：如何優(yōu)化這些患者？這不僅是理論問(wèn)題，更是實(shí)踐問(wèn)題。

營(yíng)養(yǎng)師的角色不能缺席

所有發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良跡象的患者都應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)師的評(píng)估和指導(dǎo)?？诜I(yíng)養(yǎng)是首選，高蛋白飲食方案應(yīng)該是基礎(chǔ)。對(duì)于無(wú)法從食物中獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的患者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）產(chǎn)品是必要的補(bǔ)充。如果患者因?yàn)樵械男乃顟B(tài)導(dǎo)致進(jìn)食困難，那么腸外營(yíng)養(yǎng)（包括中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持）就成為了救命的選擇。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)指南的Class IIb推薦，我們應(yīng)該避免因?yàn)閲?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而延遲LVAD手術(shù)。雖然理想情況下我們希望患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更好再手術(shù)，但臨床現(xiàn)實(shí)往往是血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)無(wú)法再等待。實(shí)在上，術(shù)后改善后的循環(huán)狀態(tài)往往能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的改善。我們見過(guò)不少LVAD術(shù)后，患者的白蛋白和前白蛋白在數(shù)周內(nèi)迅速上升的案例。

跨科合作的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與解決

理想的LVAD術(shù)前評(píng)估應(yīng)該涉及多個(gè)學(xué)科的參與。但現(xiàn)實(shí)中，心臟科、營(yíng)養(yǎng)支持科、消化外科之間的協(xié)調(diào)往往比操作技術(shù)本身還要復(fù)雜。

對(duì)于全科醫(yī)生和非心臟?？频尼t(yī)生，重點(diǎn)應(yīng)該落在兩個(gè)方面：第一，不要因?yàn)榛颊叻逝只驙I(yíng)養(yǎng)欠佳就否定LVAD治療的機(jī)會(huì)，而應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到有LVAD項(xiàng)目的中心進(jìn)行全面評(píng)估。第二，轉(zhuǎn)診前可以做一些基礎(chǔ)準(zhǔn)備，包括采集營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和BMI數(shù)據(jù)，如果患者在ICU還可以啟動(dòng)初步的營(yíng)養(yǎng)支持。

就肥胖患者的術(shù)前血栓栓塞和感染風(fēng)險(xiǎn)而言，這些確實(shí)需要在術(shù)中進(jìn)行預(yù)防和術(shù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2016年UNOS數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示，作為心臟移植過(guò)渡橋接的肥胖LVAD患者，感染和血栓栓塞的并發(fā)癥確實(shí)更頻繁，這提示我們需要對(duì)這類患者有更高的警覺(jué)。

總結(jié)

LVAD術(shù)前肥胖和營(yíng)養(yǎng)管理的核心哲學(xué)是：包容而不是排斥，優(yōu)化而不是放棄。肥胖患者的長(zhǎng)期生存率與非肥胖患者相似，這給了我們信心去積極管理他們的早期風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良患者需要重視，但不應(yīng)該因此延遲必要的手術(shù)。關(guān)鍵是建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作機(jī)制，在評(píng)估患者的整體狀態(tài)基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的優(yōu)化方案。

臨床醫(yī)生可能需要轉(zhuǎn)變思維方式，從"這個(gè)患者能不能做LVAD"，到"我們應(yīng)該如何優(yōu)化這個(gè)患者使其能夠安全地接受LVAD治療"。這種主動(dòng)的、建設(shè)性的態(tài)度，會(huì)讓更多困難患者獲得救治機(jī)會(huì)。

作者：張臻 | 排版：LEO

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