天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標十八、實際手術術者與計劃手術術者一致率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《術前討論制度》監測指標“指標十八、實際手術術者與計劃手術術者一致率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
實際開展手術術者與計劃手術術者一致的手術例數占同期手術總例數的比例。
【計算方法】
實際手術術者與計劃手術術者一致率
=（實際開展手術術者與計劃手術術者一致的手術例數/同期手術總例數）×100%
【指標說明】
1.“一致”的判定標準：以《手術記錄》《麻醉記錄》等實際手術記錄文件中記載的“計劃手術術者”，與《術前討論記錄》《手術通知單》等計劃手術中的“實際手術術者”為同一人。
2.排除標準：急診搶救手術因病情危急經醫務部備案批準的臨時更換術者；術中因術者突發身體不適、不可抗力因素經請示醫務部/總值班同意后更換術者。
【指標意義】
該指標是《術前討論制度》落實情況的量化監測指標之一，反映手術管理的規范性，直接關聯術前診療決策的嚴肅性、手術分級管理的執行力度及圍術期醫療安全。
本指標旨在監測醫院執行《術前討論制度》等核心制度的嚴謹性，尤其是術前確定手術方案及術者環節的落實情況。通過對計劃與實際術者的一致性進行量化，評估手術安排的規范性和執行的依從性。
一致率高，表明手術計劃性強，人員安排規范，醫療過程可預期性高，有助于保障手術安全、落實手術分級管理、明確醫療責任。一致率低則提示可能存在手術安排隨意、替代手術未履行必要程序、病歷記錄不實等風險。
【關聯制度】
1.核心監測標的：《術前討論制度》。
2.關聯支撐制度：《四級手術術前多學科討論制度》《手術分級管理制度》《圍術期管理制度》《病歷管理制度》。
3.制度銜接要求：各關聯制度的執行情況需同步納入監測，如手術分級界定不準確、病歷記錄不規范等問題，需聯動追溯整改。
【數據來源】
1.完成術前討論的手術例數
（1）來源：HIS、EMR。
（2）系統關鍵字段：患者ID（住院號）、手術醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、手術通知單（計劃術者字段）、手術名稱、手術日期、手術級別、醫囑單、術前討論記錄（確定的術者信息）、手術記錄（實際術者信息）、術后首次病程記錄（術者確認及更換說明）、麻醉記錄單（術者核對信息）。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
