@樂昌人，必存！你的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保到底保什么？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

到底保什么呢？

門診能不能報銷？

住院報銷比例是多少？如何報銷？

用清晰表格+直白解讀，把門診、住院、大病報銷等講明白，收藏這篇，全年醫(yī)保用得明明白白！

一、

普通門診報銷：

報銷標準：

居民醫(yī)保門診報銷

類型

報銷比例

年度限額（元/年）

市內(nèi)門診

70%

300

市外門診

70%

50

二、

門診特定病種（簡稱“門診特病”）：

1.待遇詳情：55種病種覆蓋

• 覆蓋病種：共55種，含高血壓、糖尿病、冠心病等；

• 一類病種報銷標準：

醫(yī)療機構(gòu)等級

報銷比例

一級

70%

二級

60%

三級

50%

• 二類病種報銷標準：

醫(yī)療機構(gòu)等級

報銷比例

一級

90%

二級

80%

三級

70%

2.辦理指南：

• 申請材料：身份證/醫(yī)保電子憑證、《門診特定病種待遇認定申請表》；

• 辦理渠道：“粵醫(yī)保”小程序“門慢門特登記”提交申請，或到具備門特病種診斷或治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理；

• 報銷方式：認定通過后，持醫(yī)保電子憑證/社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，超限額部分自付。

三、

住院報銷標準：

分級報銷標準：

居民醫(yī)保住院報銷

醫(yī)療機構(gòu)

起付線（元）

報銷比例

年度封頂線（元/年）

一級及以下

200

90%

25萬

二級專科

300

80%

二級綜合

500

80%

市內(nèi)三級

1000

70%

市外三級

（備案后）

1600

70%

備注：特殊人群住院起付線減半。

四、

大病保險報銷：不額外繳費，高額費用有兜底報銷標準：

人群類別

普通居民

特殊人群

起付標準

13000元

2600元

報銷范圍

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的累計住院醫(yī)療費用(包括門診特定病種)，基本醫(yī)療保險報銷后超過居民大病保險起付標準以上的個人自付部分(不含個人先自付部分、住院起付標準和市外就醫(yī)報銷比例下降的部分)納入居民大病保險支付范圍。

大病起付標準以上費用0-3萬元(含3萬元)

大病起付標準以上費用3萬元以上

特殊人群起付標準以上符合規(guī)定的費用

報銷比例

65%

75%

80%

年度限額

疊加居民大病保險累計最高支付額可達40萬元。

五、

生育待遇：覆蓋輔助生殖與分娩

八項核心輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保報銷，治療不孕不育的輔助生殖門診費用，可以按照門診特定病種待遇予以保障，不設起付線，在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合國家生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保支付范圍。

六、

異地就醫(yī)：

1.備案與報銷：

• 線上辦理：微信搜索「粵醫(yī)保」小程序→點擊「異地就醫(yī)備案」→選擇備案類型→填寫信息→提交（兩個工作日內(nèi)審核）

• 線下辦理：韶關(guān)市各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口收到材料并確認無誤后可即時辦理備案登記。市民還可以在我市醫(yī)保三級定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。

• 補辦備案：如果已經(jīng)在異地住院了，出院前補辦，將備案的起始日期填寫為入院當天。

• 異地長期居住人員可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，報銷比例均不降低。其中提供個人承諾書作為備案材料的，未補齊備案材料前回參保地就醫(yī)參照其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例降低25%，補齊備案材料履行承諾事項后在備案地和參保地就醫(yī)報銷比例均不降低。

• 異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇，報銷比例均不降低。

• 其他臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)報銷比例降低25%，在參保地就醫(yī)報銷比例不變。

2.結(jié)算方式：

• 已備案且在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證/社會保障卡直接“一站式”結(jié)算，個人付自付部分。

來源：韶關(guān)醫(yī)保