最高涉案46萬！青海5起醫保違規案...

青海省違法違規使用醫保基金典型案例

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行直接關系廣大參保群眾切身利益。今年以來，省醫保局牽頭在全省范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，各級醫保部門持續保持監管高壓態勢，堅決有力查處了一批違法違規案件。為發揮警示教育作用，形成有效震懾，營造共同維護醫保基金安全的良好社會氛圍，現公開曝光5起違法違規典型案例，以案為鑒敲響警鐘！

案例一：西寧賽醫大藥房有限公司、青海省富康醫藥連鎖有限公司博華大藥房涉嫌倒賣藥品案

2025年6月，西寧市醫保部門根據藥品追溯碼重復掃碼疑點線索，對西寧賽醫大藥房有限公司、青海省富康醫藥連鎖有限公司博華大藥房進行現場檢查。經與藥品配送企業現場核實、協調稅務部門稽查后，發現西寧賽醫大藥房有限公司、青海省富康醫藥連鎖有限公司博華大藥房2家定點零售藥店存在偽造藥品隨貨同行單及發票等行為，涉及違規醫保基金1474.2元。

西寧市醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定，對2家定點零售藥店作出追回違規醫保基金、處以違約金、解除醫保服務協議的決定，并將問題線索分別移送至市場監督、稅務等部門立案處理。

案例二：海西州茫崖市參保職工旦正某某個人賬戶違規兌付現金案

2025年5月，海西州茫崖市醫保局通過大數據篩查發現，參保職工旦正某某存在疑似個人賬戶違規兌付現金問題。經核查，旦正某某于2023年4月通過小區門口的小廣告添加中間人，兩人通過微信聯系后，旦正某某將社保卡郵寄至中間人提供的地址，中間人分別在甘肅省蘭州市某藥店和廣西壯族自治區北海市某藥店刷卡兌現1.94萬元，后將兌現的1.04萬元轉入旦正某某銀行賬戶，并寄回社保卡，剩下0.9萬元作為中間人報酬。

海西州茫崖市醫保局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定，追回違規醫保基金1.94萬元。并將問題線索移交至同級紀檢監察機關。

案例三：海南州蘭州手足外科醫院貴德藏醫院分院涉嫌過度診療案

2025年4月14日，海南州貴德縣醫保局收到關于蘭州手足外科醫院貴德藏醫院分院存在違法違規使用醫保基金行為的舉報材料后，立即組成檢查組赴現場核查。檢查組通過調取數據、查閱病歷等舉措，查實該院存在舉報材料中提到的串換項目、超標準收費之外，還存在過度診療、重復收費、低標入院等一般違規問題，涉及違規醫保基金28.02萬元。

海南州醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定，對其作出追回違規醫保基金、處以違法使用醫保基金金額0.5倍的罰款決定，并對舉報人發放舉報獎勵11204元。

案例四：海南州共和百杏林大藥房有限公司執業藥師違規“掛證”案

2025年7月24日，海南州醫保部門接收到一條由海南州市場監督管理局移送的轄區內定點零售藥店執業藥師“掛證”線索。海南州醫保部門對共和百杏林大藥房有限公司進行現場檢查。經核查發現，該零售藥店擺放的執業藥師資格證注冊的執業地點中沒有該藥店，確屬違規“掛證”。

海南州醫保部門依據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》及《青海省醫療保障定點零售藥店服務協議》等相關規定，對其作出追回違規醫保基金、解除醫保服務協議的決定。

案例五：黃南州同仁市南卡藏西醫結合診所違規使用醫保基金案

黃南州同仁市醫保局在核查藥品追溯碼重復掃碼疑點線索時發現，同仁市南卡藏西醫結合診所存在協助參保人冒名就醫、涉嫌倒賣藥品行為，遂對該機構進行延伸檢查。經核查，發現該機構存在先為門診患者進行大額虛刷醫保憑證結算記賬（虛刷門診“兩病”用藥和診療項目），后期患者及其家屬再至該機構就診拿藥等超量開藥、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、超標準收費等8項違規行為，涉及違規醫保基金46.28萬元。

黃南州醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關規定，作出追回違規醫保基金、解除醫保服務協議的決定，并將問題線索移交市場監管部門。

青海省醫保局在此鄭重提醒：各定點醫藥機構，要嚴格規范診療行為，守住基金安全底線，各參保人要珍惜醫保待遇，杜絕騙保念頭。各級醫保部門將持續加大監管力度，堅決打擊各類違法違規使用醫保基金行為。如發現欺詐騙保行為，請及時向當地醫保部門舉報。

編輯|小杰

審核|朵朵

終審|老梁

來 源 | 青海省醫療保障局 qhbtv