心課堂 | 心臟解剖——詳細(xì)圖解

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你有沒有想過，打開一個(gè)人心扉的秘訣是什么？沒錯(cuò)，就是“胸透”！你需要知道如何識別可能影響心臟的各種醫(yī)學(xué)狀況。

我們先開始 從 胸片上來識 別心 臟的邊界 。 可以清楚地看到， 心臟輪廓位于兩肺之間， 由右心房和左心室及 肺動脈的一部分組成 。 在左耳廓 上方，我們可以識別出肺動脈和主動脈弓。

在某些臨床情況下，可能會出現(xiàn)輪廓征（silhouette sign），即心臟的正常輪廓消失。這通常是由于某些病變，如肺部感染或腫瘤，導(dǎo)致心臟和肺之間的正常空氣密度差減少，使心臟的輪廓在影像學(xué)檢查中變得不清晰或模糊。

盡管心臟受到胸骨和胸廓的保護(hù)，但它仍然容易受到損傷。 在刺傷等 穿透 性損 傷中 ，右心室是最常受傷的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樗挥谛夭康那胺剑⑶覙?gòu)成了心臟的大部分前 表面。 其次是左心室，左心室構(gòu)成心臟的心尖，可能會在左側(cè)鎖骨中線第五肋間隙處受傷。

與心室相比，心房受傷的情況較少。此外，還值得注意的是，肺部覆蓋了心臟的大部分前表面，因此許多穿透性心臟損傷通常也會伴隨肺部損傷，尤其是壁層胸膜。

你準(zhǔn)備好傾聽你的心跳了嗎？我們現(xiàn)在要討論心臟聽診！聽診的核心要點(diǎn)是聽取那些最能夠反映、反射出每個(gè)心臟瓣膜聲音的區(qū)域。血液通常會沿著其流動的方向攜帶聲音，因此每個(gè)聽診區(qū)域都位于血液流入的腔室或血管的淺表處，并且與瓣膜開口處在一條直線上。

首先是主動脈瓣，它位于胸骨左后方，第三肋間隙的水平。 要聽診主動脈瓣，應(yīng)該將聽診器放在胸骨角右側(cè)的第二肋間隙。

接著是肺動脈瓣，它位于左第三肋軟骨的水平，聽診時(shí)應(yīng)將聽診器放在胸骨角左側(cè)的第二肋間隙。

三尖瓣位于胸骨體右側(cè)，第四和第五肋間隙的水平，可以在胸骨左緣的第四或第五肋間隙處聽診。

二尖瓣位于胸骨左側(cè)第四肋軟骨的后方，聽診時(shí)應(yīng)該將聽診器放在左側(cè)第五肋間隙鎖骨中線處。

現(xiàn)在我們來討論可能影響心臟的情況。 首先是“ 右 位心” ，這是一種罕見的心 臟先天發(fā)育異常 ，導(dǎo)致心臟位置 反轉(zhuǎn)，心尖位于右側(cè)而不是左側(cè)。 右位 心 通常伴隨 大 血管和主動脈弓 的鏡像位置變化，也就是說，所有正常在左側(cè)的結(jié)構(gòu)都出現(xiàn)在右側(cè)，而原本正常在右側(cè)的結(jié)構(gòu)都出現(xiàn)在左側(cè)。 這種情況可能是 鏡像位性 的一部分，鏡像位性指的是 胸腔和腹腔內(nèi)臟器官 的全面移位，或者它可能表現(xiàn)為 孤 立性右位 心 ，也就是 移位僅涉及 心 臟。

當(dāng)右位心與鏡像位性相關(guān)時(shí)，其他心臟缺陷的發(fā)生率較低，心臟通常功能正常。然而，在孤立性右位心中，這種先天性異常通常伴有嚴(yán)重的心臟畸形，例如大動脈轉(zhuǎn)位。

臨床上，右位心可以通過在右胸部觸診心尖搏動來確定。 通常，心尖搏動是位于胸壁最下方外側(cè)的可觸及部分，通常在第四或第五肋間隙鎖骨中線處，而在右位心患者中，心尖搏動位于右側(cè)。 觸診后， 可以進(jìn)行X線檢查來確診右位 心 。

雖然右位心是一種罕見的情況，但心肌梗死（心臟病發(fā)作）卻相對常見。 心肌梗死是指心臟的動脈被栓子 堵塞，導(dǎo)致該動脈供應(yīng)的心肌無法 獲得血液。 如果缺血區(qū)域的心肌壞死，就會導(dǎo)致心肌梗死。 心肌梗死的癥狀包括嚴(yán)重的壓迫性胸痛，疼痛常常向背部、下頜、左臂、右臂或肩部放射，或者表現(xiàn)為非典型的腹部疼痛。 伴隨的癥狀還包括呼吸困難、大量出汗（稱為大汗），以及惡心和嘔吐。

冠狀動脈阻塞的三個(gè)最常見部位是：左冠狀動脈的前降支（約40-50%的病例），右冠狀動脈（約30-40%的病例），以及左冠狀動脈的回旋支（約15-20%的病例）。

冠狀動脈系統(tǒng)的主導(dǎo)性也影響心肌梗死時(shí)受累的心臟區(qū)域，因?yàn)橹鲗?dǎo)性決定了右冠狀動脈或左冠狀動脈是否分支出后室間隔支。因此，當(dāng)右冠狀動脈或左冠狀動脈發(fā)生閉塞時(shí)，主導(dǎo)性將決定由后室間隔支供血的區(qū)域是否受到影響。

在67-85%的人群中，右冠狀動脈分出后室間隔支。而在大約8-15%的病例中，左冠狀動脈為主導(dǎo)，后室間隔支來自回旋動脈。

在7-18%的人群中，存在共主導(dǎo)性，右冠狀動脈和左冠狀動脈都分支到后室間溝或附近。

因此，如果右冠狀動脈發(fā)生閉塞，那么右心房、部分左右心室、竇房結(jié)和房室結(jié)以及后室間隔支供應(yīng)的區(qū)域（即心室的下方鄰近區(qū)域和室間隔的后1/3）都會受到影響。 如果左冠狀動脈發(fā)生閉塞，左心房、部分左右心室、房室束、室間隔的前2/3以及由后室間隔動脈供應(yīng)的區(qū)域（如果左冠狀動脈為主導(dǎo)）都會受累。

另外，記住右冠狀動脈通過其竇房結(jié)支供血60%的情況下為竇房結(jié)供血，并且在右冠狀動脈主導(dǎo)時(shí)通過房室結(jié)支為房室結(jié)供血，因此心肌梗死時(shí)這些節(jié)點(diǎn)的供血喪失情況也會有所不同。

在心肌梗死后，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)可能會受到損害。 左冠狀動脈分出前室間支，而前室間支則分出室間隔支為大多數(shù)人的房室束供血。 此外，正如前面所說， 右冠狀動脈的分支 主要為竇房結(jié)和房室結(jié)供血。 當(dāng)這些動脈之一發(fā)生閉塞時(shí)，可能會導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯。

在這種情況下， 心室將以自身的頻率獨(dú)立收縮，大約為每分鐘25到30次 ，因?yàn)樗鼈儾辉俳邮盏絹碜愿]房結(jié)或房室結(jié)的信號，這比其最慢的正常頻率40到45次要慢。

如果竇房結(jié)沒有受損，心房會繼續(xù)以正常的頻率收縮，但竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動無法傳遞到心室。 左或右房室束支損傷會導(dǎo)致束支阻滯，此時(shí)，興奮通過未受影響的束支傳導(dǎo)，導(dǎo)致該側(cè)心室正常收縮，而受影響的心室則通過心肌傳導(dǎo)產(chǎn)生較晚的不同步收縮。

如果竇房結(jié)未受損，心房仍以正常速率收縮，但竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動無法到達(dá)心室。 左或右房室束分支受損會導(dǎo)致束支 傳導(dǎo)阻滯，興奮沿未受影響的分支傳導(dǎo)，使該心室產(chǎn)生正常的收縮，而受影響的心室則通過肌肉傳導(dǎo)接收到傳導(dǎo)，產(chǎn)生延遲的異步收縮。

當(dāng)冠狀動脈循環(huán)發(fā)生阻塞并且患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛時(shí)，可能需要進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)。 這是一種將一段動脈或靜脈連接到升主動脈或冠狀動脈近端，再連接到冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端的手術(shù)。 該手術(shù)為狹窄或堵塞區(qū)域提供了一個(gè)繞行的“搭橋”，從而重新建立對受阻心肌的血液供應(yīng)。

與靜脈移植相比，動脈移植更為優(yōu)選，因?yàn)閯用}移植的通暢率更高，即更有可能保持開放并允許血液流動。首選的移植血管是胸廓內(nèi)動脈，其次是橈動脈，但在多支冠狀動脈疾病的情況下，可能需要截取大隱靜脈，因?yàn)樗梢蕴峁┹^長的血管段。

對于一些心肌梗死的患者，可以進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。 這是一種通過導(dǎo)管將一個(gè)小型可膨脹氣球放置到堵塞的冠狀動脈中的操作。 當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)阻塞處時(shí)，氣球被充氣，擴(kuò)張血管，從而增加管腔的大小并改善血流。 在血管擴(kuò)張后，還可以放置血管內(nèi)支架以保持血管的開放。 導(dǎo)管可以通過股動脈或橈動脈介入 ，到達(dá) 心臟和受累 的血管。 不過 進(jìn)行這些手術(shù) 時(shí)總是存在動脈出血的風(fēng)險(xiǎn)。

另一種心臟導(dǎo)管介 入術(shù)是靜脈導(dǎo)管介 入術(shù)，通過將靜脈導(dǎo)管插 入心臟來測量心臟 內(nèi)部 壓 力并 研究和分析 心臟功能 ，例如 用于先天性心臟缺陷或心律失常的病灶。 心臟靜脈導(dǎo)管通過股靜脈插入，沿著下腔靜脈（IVC）進(jìn)入右心房。

為了進(jìn)入心臟的左側(cè)，導(dǎo)管必須穿過卵圓孔部位的房間隔，在成人中，該部位被一層薄膜覆蓋，容易穿透以進(jìn)入左心房。除了心臟靜脈導(dǎo)管外，我們還會談到心臟消融導(dǎo)管。這些導(dǎo)管向心臟的某些部分傳遞射頻消融，以幫助糾正心律失常，例如室上性心動過速。

室上性心動過速通常由房室 結(jié) 中的異常電活動、輔助電傳導(dǎo)通路或如房顫中房內(nèi)的異常電活動引起。 通常，這些會導(dǎo)致心室 率超過每分鐘100次，并可能引起諸如呼吸急促、胸痛和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等問題。

為修復(fù)這些電生理異常，可以使用前面提到的心臟消融導(dǎo)管檢查。 通過導(dǎo)引心臟導(dǎo)管到達(dá)心臟的特定結(jié)構(gòu)，如右心房、 右心室和肺靜脈，進(jìn)行射頻消融，以消除這些多余的電傳導(dǎo)通路，嘗試恢復(fù)正常的心臟功能。

心房顫動和室上性心動過速等異常可以在心臟的多個(gè)區(qū)域發(fā)生，其中一個(gè)常見的發(fā)生部位是右心房的終嵴（crista terminalis）。然而，右膈神經(jīng)沿著右心房上方的心包膜走行，在進(jìn)行右心房消融時(shí)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果右膈神經(jīng)受損，可能導(dǎo)致右側(cè)膈肌麻痹，在X光片上可以看到右側(cè)膈肌升高的表現(xiàn)。

接下來看看 房顫，它實(shí)際上是最常見的心律失常。 房顫是指正常的心房收縮被不同部分心房壁中的 快速、不規(guī)則、且無協(xié)調(diào)的收縮 所取代。 這些不規(guī)則的收縮伴隨著血栓形成和隨后的全身性血栓栓塞（例如中風(fēng)）的重大風(fēng)險(xiǎn)。 這是因?yàn)闊o效的心房收縮導(dǎo)致了血液滯留和動脈炎癥。 血栓形成的最常見部位是左心耳，這是左心房的一個(gè)小囊狀結(jié)構(gòu)。

說到心房，讓我們看看當(dāng)左心房擴(kuò)大會發(fā)生什么，通常是壓力或容量超負(fù)荷的結(jié)果。 這可能由二尖瓣狹窄或返流以及 左心室功能不全 引起。 作為心臟最靠后的位置，左心房的增大可以壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)，例如食道，導(dǎo)致吞咽困難（稱為吞咽困難），或壓迫左喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。

心臟被包裹在一個(gè)叫做心包的囊內(nèi)，這也具有臨床意義。首先，心包有一個(gè)被稱為橫竇的關(guān)鍵位置，對心臟外科醫(yī)生非常重要。

當(dāng)心包囊前部被打開后，手指可以穿過橫竇，這個(gè)竇位于升主動脈和肺動脈干的后方。通過將手術(shù)夾或結(jié)扎線繞過這些大血管，并插入體外循環(huán)機(jī)的導(dǎo)管，外科醫(yī)生可以在心臟手術(shù)期間阻止或轉(zhuǎn)流這些動脈中的血液循環(huán)。這一操作對于心臟搭橋手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)至關(guān)重要。

另一方面，當(dāng)液體積聚在心包腔內(nèi)時(shí)，心包也會受到影響。 當(dāng)心包腔內(nèi)液體過多時(shí)，它會壓迫心臟，導(dǎo)致 心臟 壓 塞 。 多余的液體可以通過一種叫做 心包穿刺術(shù) 的手術(shù)移除。 該手術(shù)是通過左側(cè)第5或第6肋間隙靠近胸骨的位置插入一根寬孔針。 這種方法可行，是因?yàn)樽蠓蔚男那雄E和左胸膜囊的較淺切跡使得部分心包囊暴露出來。 心包囊也可以通過下胸骨角（也稱為肋下角，由右側(cè)和左側(cè)肋弓形成）到達(dá)，通過將針向上后方穿刺。 在這個(gè)位置，針可以避開肺和胸膜而進(jìn)入心包腔。 然而，存在刺破胸廓內(nèi) 動脈 或其末端分支的風(fēng)險(xiǎn)。

以上圖片內(nèi)容來源：Osmosis.org