傷寒論解讀第46條（深入淺出講傷寒）

46．太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

白話解讀：

這一條論述了太陽傷寒表實證（典型的嚴重風寒感冒）拖延多日后，服用麻黃湯可能出現的劇烈反應，并揭示了其背后的病機——“陽氣重”，即寒邪閉表太甚，導致體內陽氣嚴重郁結。

核心病機：表閉陽郁，陽氣重

• 病情基礎：患者得了典型的太陽傷寒證（脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛），但病情拖延了八九天沒有好轉。
• “陽氣重”：由于寒邪非常強大，把毛孔死死閉住，導致體內的陽氣（衛氣）被嚴重郁遏，無法向外宣散。這些郁積的陽氣越聚越多，就像高壓鍋不斷加壓，產生了化熱的趨勢，形成了“表寒閉郁，內熱已生”的態勢。
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治療與藥后反應：

• 治療：盡管病程已久，但只要“表證仍在”（無汗、身痛、脈浮緊），病根就還在體表，必須用麻黃湯強力發汗，開表散邪。
• 藥后反應（兩種可能）：

1. 輕癥反應（發煩目瞑）：服藥后，郁積的陽氣在藥力的幫助下開始奮力抗邪，正氣與邪氣激烈交爭，患者會感到心煩不安、頭暈眼閉（目瞑）。這是正氣鼓動，即將汗出病解的“瞑?！狈磻?。
2. 重癥反應（衄乃解）：如果郁閉太重，連麻黃湯都無法立刻打開毛孔發出汗來，郁積到極點的陽氣就會另尋出路，迫血妄行，導致鼻出血（衄血）。血液一旦流出，就如同打開了泄壓閥，郁遏的陽熱隨之釋放，邪氣也就此透散，病就好了。這種情況被稱為“紅汗”或“衄以代汗”。
   

臨床提示與總結：

1. 辨證關鍵：病程長短不是關鍵，“無汗、脈浮緊”的表實證是否存在才是使用麻黃湯的唯一依據。這就是“有是證，用是方”。
2. 理解“衄乃解”

• 這是一種身體自我調節的途徑，是病愈的佳兆，不必驚慌。
• 但并非所有鼻衄都代表病會好。如果衄血后，發熱、身痛等癥狀并未減輕，說明邪未解，可能是熱入營血，需另尋治法。