專家共識丨經導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2025版)(試行稿)

文章信息

國家放射與治療臨床醫學研究中心. 經導管主動脈瓣置換術中國專家共識2025版[J]. 中國介入心臟病學雜志，2025.

通信作者：

周達新，

Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn；

吳永健，

Email：yongjianwu_nccd@163.com

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），又稱經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是指將人工主動脈瓣在體外壓縮組裝后，經導管輸送并置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣置換的一種介入技術。自2002年4月世界首例TAVR、2010年10月我國首例TAVR完成以來，國內外的TAVR器械研發及臨床應用均取得快速發展。TAVR已成為老年主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）患者的重要治療手段。歐美國家近十幾年來頒布的多個瓣膜管理指南中，TAVR一直為其中的重點內容。中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病學組及中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組于2015年發布了我國首個TAVR指導性文件《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，并于2020年發布了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識2020更新版》，這兩個文件對TAVR在我國的開展及推廣起到積極引導作用。自2020年更新版發布以來，國內外的TAVR在器械研發、適應證開拓、臨床研究及經驗積累等方面均取得重大進展。為及時更新行業對TAVR認識，推進TAVR在我國更廣泛、更規范、更高質量的應用，專家組編寫了本新一版的專家共識。

執筆專家團隊結合所檢索到文獻（截至2025年9月1日）的證據力度，梳理出12個目前我國臨床實踐關注的前沿核心問題并做出深入分析，形成12個核心觀點。所有核心觀點均列出推薦等級及支持文獻，并由核心專家團隊進行投票。推薦等級參照GRADE證據質量分級與定義：強推薦，有證據證明和已達成共識該治療或操作有益、有用、有效，推薦或建議應用（所有核心專家均同意）；一般推薦，對于該治療或操作的有用/有效性存在矛盾的證據或意見分歧，但更支持有用/有效性的證據/意見（＞80%核心專家同意）。

1我國主動脈瓣疾病流行病學特點

在西方國家，AS是老年人群中常見心臟疾病，其發病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約2.0%、在≥85歲人群中約4%。我國AS確切流行病學數據缺乏。一項包括34 994例35歲以上人群的分層多階段隨機抽樣全國橫斷面調顯示我國AS和AR發病率在65~74歲人群分別為1.5%和3.1%，75歲以上分別為3..4%和7.1%。其他一些間接性的調查研究顯示，相對于西方，我國計劃和接受TAVR的患者和西方國家存在差異：二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）比例較高、主動脈瓣鈣化程度較高、AR多于AS、風濕性病因比例高，在接受TAVR的BAV患者各解剖亞型的構成比中，我國患者0型（無嵴型）占比較西方國家高。兩項研究顯示我國BAV的發病率和西方可能無差異，我國接受TAVR人群中BAV比例較高可能和接受手術患者較年輕有關。

核心觀點1：我國接受TAVR的患者和西方國家存在差異，表現為BAV比例較高、主動脈瓣鈣化程度較高、AR多于AS、風濕性病因比例高。（強推薦）

2國內外TAVR研究進展

國際上近年來TAVR的進展主要包括無癥狀的AS、BAV、AR及瓣膜耐久性等幾個方面，這些研究進展使得歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）的2025瓣膜指南關于TAVR的適應證進行了較多的更新。截止2025年底，國外已有十余種TAVR瓣膜獲批上市應用于臨床，全球共完成超過170萬例。

無癥狀重度AS患者過去被建議給予嚴密的臨床監測，而非手術干預，但近年AVATAR、Early TAVR、RECOVERY等3項RCT研究均顯示對于手術風險低的患者，早期主動脈瓣干預相對于保守治療帶來明確獲益，據此ESC 2025瓣膜病指南提出無癥狀的重度AS患者即使左心室射血分數保留，也應考慮評估提前干預。過去國際指南對BAV的TAVR并沒有明確的推薦，隨著技術的成熟、器械的迭代，國際上的多個單臂研究顯示新一代TAVR瓣膜治療BAV獲得良好的短期和中期結果。國內既往多個研究證明BAV的TAVR效果及安全性不劣于三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV），在國內TAVR臨床實踐中BAV患者約占40%。一項5年隨訪顯示，BAV和TAV具有同樣耐久性，瓣膜功能無差異，為BAV耐久性提供新證據。數項研究顯示，在外科手術高危的AR患者中，應用自膨瓣行經股動脈途徑的經導管主動脈瓣置換（TF-TAVR）的療效不劣于外科手術（德國注冊研究顯示要優于外科手術），可作為外科手術高危AR患者的一種治療選擇。國內在使用自膨瓣行TF-TAVR方面具有豐富經驗，多個中心發表相關研究，證實其具有很高技術成功率，并于2023年公布相關專家共識。一些國內研究顯示，對于解剖合適、外科手術中、低危單純主動脈瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）患者行TF-TAVR（應用自膨瓣）可取得優異結果。新近的臨床研究結果，使用專用瓣膜可提高PAR的TAVR手術成功率，減少了瓣膜移位。基于目前研究證據，ESC 2025瓣膜病管理指南將外科手術高危的BAV、PAR患者列為TAVR適應證（Ⅱb類推薦）。多項TAVR患者的5至10年隨訪結果均顯示，TAVR瓣膜的耐久性得到了驗證，其耐久性在某些研究中甚至優于外科生物瓣。因此，ESC 2025瓣膜病管理指南將首選TAVR的患者年齡從75歲調整到70歲（Ⅰ類推薦，A級證據）。

目前國內有十余個品牌瓣膜上市，涵蓋球擴瓣、自膨瓣等兩種大類，新近的自膨瓣還具有可回收、可調彎功能，有些瓣膜使用了干瓣為材料。截止2024年底，全國共完成55 000余例TAVR，其中2024年完成了17 000多例。來自NTCVR數據統計顯示，2024年TAVR，經股動脈途徑占80%，自膨瓣占93%，PAR占21%，BAV占40%。綜上，我國主動脈瓣病變患者特點及TAVR器械和國際有較大差異，在BAV和PAR方面積累更豐富經驗及臨床研究結果。因此，國外相關指南或指導性文件并不能完全適用于我國實際臨床情況，有必要制定適合我國國情的指導性文件。

核心觀點2：國內外目前臨床研究和實踐顯示，解剖合適的BAV和TAV患者的TAVR長短期臨床效果無顯著差異。（一般推薦）

核心觀點3：外科手術高危、解剖合適的PAR，應用上市的自膨瓣行TF-TAVR，在手術經驗豐富、技術成熟的中心，其療效不劣于外科瓣膜置換手術；在有經驗中心應用上市的自膨瓣和專用瓣膜對解剖合適的PAR患者行TF-TAVR，技術安全、可靠。（一般推薦）

核心觀點4：TAVR瓣膜的長期耐久性不劣于外科生物瓣。（一般推薦）

3TAVR適應證

2020年美國心臟協會（American College of Cardiology，ACC）瓣膜管理指南對于TAVR適應證主要建議：外科手術高危的、預期生存期大于1年癥狀性重度AS患者，若解剖合適，不考慮年齡，首選TAVR（Ⅰ類指征，證據A）。對于外科手術非高危的患者，年齡是其治療方式選擇重要參考因素；<65歲者首選外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR），>80歲若解剖合適首選TAVR，而65~80歲根據患者具體情況多學科團隊討論后由醫患共同決定（Ⅰ類指征，證據A）。2025年ESC瓣膜指南的主要建議：對于年齡≥70歲的癥狀性重度AS患者，解剖條件合適的TAV，應首選TAVR（Ⅰ，A推薦）；而對于年齡< 70歲且手術風險低的癥狀性重度AS患者，則推薦 SAVR（Ⅰ，B推薦），同時指南還將外科手術高危的BAV的AS（IIb類推薦）、PAR患者（IIb類推薦）患者列為TAVR適應證。結合國情及國內外研究進展，建議TAVR適應證如下。

3.1 絕對適應證

3.1.1 癥狀性AS

應同時滿足以下條件：（1）重度AS。超聲心動圖示跨主動脈瓣血流峰值速度≥4.0 m/s，或跨主動脈瓣平均壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積<1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數<0.6 cm2/m2；低流速、低壓差者經多巴酚丁胺負荷試驗的多普勒超聲評價或者其他影像學手段評估判斷為重度AS者。（2）患者有相應癥狀。如氣促、胸痛、暈厥，或紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級II級以上，且該癥狀為AS所致。（3）解剖學上適合TAVR，包括TAV或BAV（具體解剖評估見下文）。（4）糾治AS后的預期生存期超過12個月。（5）外科手術高危、或年齡≥70歲，外科手術風險評估參考2020 ACC瓣膜管理指南。

3.1.2 無癥狀性AS

應同時滿足以下條件：（1）重度AS；（2）解剖上適合TAVR；（3）糾治AS后的預期生存期超過12個月；（4）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，無其他病因；或者LVEF≥50%，合并以下情況之一：①極重度的AS（平均跨瓣壓差≥60 mmHg或峰值流速>5.0 m/s）；②嚴重瓣膜鈣化（通過CT評估）且峰值流速進展≥0.3 m/s/年；③腦鈉肽（BNP）/氨基末端腦鈉素前提（NT-proBNP）水平升高>3倍年齡校正的正常值；④運動測試期間血壓持續下降（>20 mmHg）；（5）外科手術高危、或年齡≥70歲。

3.1.3 生物瓣衰敗

外科和介入生物瓣衰敗（重度狹窄或反流）、有相應癥狀（或無癥狀但合并左心室擴大或LVEF<50%）且解剖學上適合TAVR，為TAVR的絕對適應證。

3.2 相對適應證

（1）滿足上述的（3.1.1、3.1.2絕對適應證1、2、3、4），年齡60～70歲但外科手術中、低危，由心臟團隊根據全生命周期管理策略及患者意愿判斷為適合行TAVR。

（2）PAR患者，應用我國上市的自膨瓣和專用于PAR的瓣膜行TF-TAVR，同時滿足以下條件：①中重度或者重度PAR，具有手術干預指征：有AR相關癥狀或者無癥狀但伴有左心室收縮末內徑指數>25 mm/m2或LVEF≤50%；②外科手術中、高危（中危患者年齡要求60歲以上），具體由心臟團隊判定；③主動脈根部及入路解剖合適；④在經驗豐富的中心實施或由成熟術者帶教完成（中心或術者年TAVR完成數>30臺，有心外科備臺）；⑤患者糾正AR后預期生存期超過1年。

應用J-Valve等專用瓣膜對PAR行經心尖入徑的TAVR安全可靠。本共識主要是針對經血管入路的TAVR，故對此不做闡述。綜上，在滿足解剖結構合適、主動脈瓣干預指征及預期生存期等條件之后，基于年齡和外科手術風險的AS患者TAVR適應證推薦見表1。

3.3 禁忌證

TAVR 的禁忌證包括：左心室內血栓、左心室流出道嚴重梗阻、入路或者主動脈根部解剖形態上不適合TAVR（如冠狀動脈堵塞風險高）。

核心觀點5：TAVR絕對適應證包括有癥狀、解剖合適、預期生存期長于1年、70歲以上或者外科手術高危、重度AS患者，癥狀性或左心功能受損的外科或介入生物瓣衰敗患者，以及無癥狀但合并左心室功能受損重度AS或無癥狀極重度AS患者。（強推薦）

核心觀點6：TAVR相對適應證包括：年齡60～70歲外科手術中或低危、滿足其他絕對適應證條件、由心臟團隊根據全生命周期管理策略及患者意愿判斷適合行TAVR的AS患者；或者外科手術中危（需年齡>60歲）或高危、需要手術干預、解剖合適的PAR患者（應用自膨瓣或專用瓣膜行TF-TAVR，由有經驗中心團隊實施）。（一般推薦）

4術前篩選

TAVR術前篩選包括臨床評估及影像學評估。

臨床因素評估包括：（1）是否需要置換瓣膜，包括TAVR預期獲益程度；（2）外科手術風險；（3）TAVR手術的風險，目前一些TAVR專用風險模型可以預測TAVR風險。

影像學評估是TAVR術前評估的重點，以判斷是否適合TAVR、預測TAVR手術風險、選擇合適瓣膜及其型號和制定手術策略。（1）經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）。可評估心臟形態及功能、瓣膜功能及解剖、主動脈根部的解剖。對于不能耐受CT檢查患者，超聲心動圖檢查可作為術前主動脈根部解剖評估主要手段。大部分患者主動脈瓣環的形態為橢圓形，使用常規二維超聲心動圖從單一切面測量瓣環不夠準確，三維超聲心動圖可彌補該缺陷。（2）多排計算機斷層掃描（multislices computed tomography，MSCT）。MSCT是TAVR影像學評估最主要的手段，是判斷患者是否適合TAVR、預測TAVR手術風險及選擇人工瓣膜類型及型號的主要依據。通過三維重建，可以多平面觀察瓣葉形態、厚度、鈣化程度及其分布，測量瓣環、流出道及瓣上結構的周長、面積及內徑，為瓣膜類型、型號選擇提供依據；可預測術后瓣周漏的風險；可以用來評估冠狀動脈開口與自身瓣葉距離及主動脈竇、竇管交界內徑等，預估冠狀動脈阻塞的風險；可以評估冠狀動脈病變情況；可提供術中跨瓣、球囊擴張及瓣膜釋放等關鍵步驟的最佳數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)投射角度；對血管入路及主動脈進行全面評估也是其重要的作用。（3）血管造影。術前很少應用，主要是術中用來評估血管入路的情況。冠狀動脈造影可用來準確評估是否合并冠心病及冠狀動脈狹窄程度，但術前CT已經排除冠脈明顯狹窄者，無需術中冠脈造影。

核心觀點7：TAVR術前臨床因素評估包括是否需要置換瓣膜、外科手術風險及TAVR手術的風險。TAVR影像學評估主要包括超聲和MSCT評估，MSCT是判斷是否適合TAVR、預測TAVR手術風險、選擇合適瓣膜類型及其型號和制定手術策略的主要依據。（強推薦）

5操作規范及術后抗栓治療

5.1 硬件設施及人員配備

建議TAVR在心導管室或雜交手術室進行，并建立多學科心臟團隊，相關人員應接受系統性規范化培訓。開展中心應具備心外科手術備臺能力。

5.2 自膨瓣操作要點

初步開展的中心，建議TAVR在全麻、TEE及DSA引導下完成。在經驗豐富的中心，也可選擇局部麻醉聯合鎮靜下、無TEE引導實施簡化式TAVR。需要指出的是，目前我國TAVR開展廣泛，出現多種技術策略及方法，各中心操作方法、習慣不盡相同，本共識僅簡要介紹其中最常見的方法。

（1）血管入路的建立。穿刺輔路（股動脈或橈動脈）置入6 F動脈鞘，放置豬尾導管至主動脈根部，供術中測壓與造影。經外周靜脈路徑放置臨時起搏器導管于右心室心尖部。在超聲引導或者輔路的導管造影引導下，經皮穿刺主路的股動脈，穿刺針進入點應在股動脈前壁的中間，隨后預置動脈縫合裝置。主路動脈的建立也可以采用切開分離、直視下穿刺股動脈的方法。最后，在超硬導絲的支撐引導下緩慢將引導鞘管（16～22 F）推進至腹主動脈。

（2）導絲進入左心室。跨瓣導絲一般選用直頭導絲或直頭親水涂層導絲，指引導管一般為6 F Amplatzer L左冠狀動脈造影導管。跨瓣導絲及指引導管進入左心室后，將指引導管交換為豬尾導管，退出導絲進行左心室內壓力測定，再由豬尾導管導入塑型后的超硬導絲（Luderquist或配套的預塑形導絲）至左心室內。超硬導絲頭端應塑型成2個以上圓圈的形狀，增加和左心室對接觸面積，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統。

（3）球囊擴張。球囊擴張應在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率以動脈收縮壓＜60 mmHg、脈壓差低于20 mmHg為宜，一般為180～220次/分。當起搏后血壓達到目標血壓時，快速充分地擴張球囊，停頓3 s左右，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應快速，總起搏時間建議小于15 s，以免長時間低灌注造成的并發癥。球囊預先擴張有利于輸送系統通過瓣口、穩定血流動力學，還可協助選擇人工的瓣膜型號、預測冠狀動脈阻塞的風險。各中心對球囊直徑選擇經驗有所不同，國內傾向于用小于自身瓣環直徑15%以上的小球囊擴張。球囊擴張時應該注意控制、固定球囊，避免球囊向左心室或者升主動脈滑脫。對于鈣化或狹窄不嚴重的患者，可以不采用球囊預擴張。

（4）釋放瓣膜。瓣膜釋放前，應將由輔路送入的豬尾導管放置在無冠狀竇的最低點作為參考。瓣膜釋放角度采用竇重疊及無冠竇最低法，可通過術前的CT預測，但術中需要根據情況在這個角度附近稍作調整，使得DSA顯示下瓣膜支架下緣呈一直線。由于多數情況下瓣膜釋放過程中瓣膜會向下移位，故起始釋放深度在無冠竇底至其上方2 mm以上，并在釋放過程中根據瓣膜移位情況隨時調整瓣膜的深度，瓣膜深度的調整可通過推拉輸送系統或者超硬導絲來完成。瓣膜釋放過程中可根據豬尾導管、瓣膜鈣化影等標記或主動脈根部造影確認瓣膜深度。瓣膜釋放后理想深度為在各個竇深度均處于為0～6 mm。瓣膜釋放起始緩慢，但從瓣膜下緣展開呈錐體狀到錨定狀態時瓣膜容易發生移位，此過程中可快速起搏（一般頻率120～150次/分，起搏時間10～20 s）并快釋放將瓣膜釋放至可回收極限位。復查造影（及超聲），對瓣膜位置、形態、型號選擇及冠脈阻塞風險評估滿意者，完全釋放瓣膜；若不滿意，可回收瓣膜再進行重復操作。完全釋放瓣膜后，進行影像學、心電、血流動力學評估。對于瓣膜膨脹不全或者瓣周漏嚴重者，可采取球囊后擴張或置入瓣中瓣等處理。

（5）入路閉合處理。在手術結束前建議常規地行主動脈根部及入路血管造影，以排除相關血管并發癥。入路血管的止血可采用血管縫合器閉合、外科縫合等方法。

5.3 球擴瓣操作要點

球擴瓣的TAVR操作要點除了瓣膜釋放過程不同外，其余操作與自膨瓣相似。球囊擴張瓣膜普遍具有可調彎功能，在過主動脈弓和夸瓣時，可以調節旋鈕讓輸送系統自然成彎，減少對主動脈血管的損傷，而跨瓣后也可以通過調彎功能讓瓣膜支架和左心室更好的同軸，故在應對主動脈弓迂曲和橫位心等解剖方面有其一定的優勢。部分瓣膜如Sapien 3推出引導鞘后需要在體內組裝，使得瓣膜從輸送管移動并固定到球囊上。球擴瓣由于支架短，所以對瓣膜支架定位精確度要求高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導管造影或者TEE引導下完成。瓣膜釋放時，豬尾導管放在右冠狀竇，右冠狀竇在DSA下投影處于另外兩個竇的之間中央位置（右冠竇居中位）。輸送系統及瓣膜定位到理想位置后，在保證起搏器完全奪獲的快速（180次/分以上）起搏心律下，使得收縮壓降到50 mmHg、脈壓差小于10 mmHg以下，擴張、停頓5s、抽癟球囊釋放瓣膜。過程中要保證起搏器完全奪獲心室。瓣膜支架擴張前應該精細調整輸送系統使得瓣膜處在良好的同軸及初始深度。瓣膜釋放一半之前，球囊起始擴張速度要緩慢，給第一術者調整時間，之后確認位置滿意快速擴張錨定。瓣膜支架有標記點協助瓣膜的定位，瓣膜上緣應該超過自體瓣葉，瓣膜在瓣環上與瓣環下的比例在8:2或9:1為宜。應注意瓣膜支架下段擴張釋放后的短縮效應。

5.4 術后抗栓治療

參考目前國外瓣膜管理指南，總體上對于抗栓治療推薦是方案趨于簡化：對于無抗凝指征的患者，在TAVR術后12個月內使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）或氯吡格雷75 mg、每日1次，12個月以后長期使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療；對于有其他抗凝適應證的TAVR患者，建議使用口服抗凝藥；不建議在TAVR術后常規使用口服抗凝藥或雙聯抗血小板治療。

核心觀點8：建議TAVR在心導管室或雜交手術室進行，并建立多學科心臟團隊，相關人員應該接受系統性規范化培訓，應有外科手術備臺能力。（一般推薦，專家觀點）

核心觀點9：TAVR術后抗栓建議：對于無抗凝指征的患者，在TAVR術后12個月內使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）或氯吡格雷75mg、每日1次，12個月以后使用低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）治療；對于有其他抗凝適應證的TAVR患者，建議口服抗凝藥。（強推薦）

6并發癥防治

為了統一各并發癥的定義、方便各研究之間的對比，瓣膜學術研究聯盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）發表了TAVR臨床研究終點標準定義，目前已更新至VARC-3，常見并發癥及其防治如下。

6.1 心臟傳導阻滯

為TAVR常見的并發癥，主要包括新發的左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）和房室傳導阻滯，嚴重者需要植入永久性起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）。該并發癥的既往發生率較高，早期研究報道自膨瓣（CoreValve）約28%，球擴瓣（Edwards Sapien）約6%。隨著經驗積累，目前傾向于將瓣膜更高位的置入，使得自膨脹瓣膜PPM發生率下降至10%以下。導致PPM的房室傳導阻滯大多數發生于TAVR術中，但仍有30%患者發生在48 h后，有些病例甚至發生在術后1個月至6個月內。PPM的危險因素包括術前存在右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）或一度房室傳導阻滯、置入自膨瓣、瓣膜置入過深、選擇直徑過大的瓣膜或過大的球囊、室間隔膜部長度較短、無冠狀瓣鈣化容積大等因素。避免將瓣膜支架放得太深（>6 mm）、避免選擇直徑過大的瓣膜、對已存在RBBB的患者選用球擴瓣、選擇內徑較小的球囊擴張等措施，可減少這一并發癥的發生。對于大多數患者，術后心電圖若無變化且術前無RBBB患者，術后即刻可拔除臨時起搏電極，術后持續心電監護24 h；對于術前存在RBBB或者術后有心電圖改變（QRS波增寬、PR延長）患者，需要留置臨時起搏電極24 h，并進一步評估；對于術中或術后出現高度或者完全性房室傳導阻滯者且在術后48 h內未恢復患者，可植入永久性起搏器。對于需要植入永久性起搏器患者，若合并LVEF下降，左束支或希氏束起搏，可能帶來更好的左心室重構。

6.2 瓣周漏

在第一代瓣膜中，中度以上瓣周漏（paravalvular leak，PVL）在自膨瓣中（CoreValve）高達16.0%，球擴瓣（Sapien）中為9.1%。目前瓣膜多含有防瓣周漏外裙邊，該并發癥發生率明顯下降，中度以上PVL在自膨瓣（Evolut R/PRO）為5.4%~5.9%，球擴瓣（SAPIEN 3/Ultra）為2.8%，自膨瓣PVL隨著時間延長可能減輕。研究顯示，中度以上PVL和患者遠期死亡率相關，瓣膜選擇過小、瓣膜置入過淺或過深、存在較大鈣化團塊被多項研究確認是中重度PVL的獨立危險因素。瓣膜置入后應對PVL及其程度進行評估，使用包括主動脈根部造影、血流動力學測定（可使用主動脈反流指數）、超聲多普勒等手段，對PVL的程度、發生部位、血流動力學的影響進行綜合評估。對于中度以上PVL，應該積極干預。可使用球囊后擴張（瓣膜膨脹不全或貼合欠佳時）、瓣中瓣置入瓣膜支架（瓣膜位置過高或過低時）、封堵器封堵（局限性或束狀PVL）等技術。無法介入干預的嚴重PVL需外科手術。選擇選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的精準定位，可以降低PVL的發生。

6.3 冠狀動脈阻塞

冠狀動脈阻塞是TAVR少見（＜1%）卻是致命性的并發癥，也是術前影像學篩選重點以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠狀動脈阻塞的主要機制是自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口。此外，瓣膜支架放置過高，裙邊擋住冠狀動脈開口，也可影響冠脈血流或甚至導致冠狀動脈阻塞。術前CT評估應從瓣葉情況、主動脈竇解剖、擬置入的瓣膜特性三個方面綜合考慮（表2）。球囊擴張時或者瓣膜釋放至可回收極限位置時，在冠脈開口切線位進行主動脈根部造影或使用TEE觀察冠脈開口及血流情況，可進一步評估冠狀動脈堵塞的風險。冠狀動脈阻塞高風險患者防治策略：（1）允許的情況下瓣膜選小一號、置入適度深一些，可降低冠狀動脈堵塞的風險，但PVL可能會增多；（2）采取冠狀動脈保護策略，在冠狀動脈開口預置支架，或者瓣葉切割技術BASILICA；（3）若發生冠狀動脈急性或延遲性閉塞，可行急診冠狀動脈介入或外科冠狀動脈旁路移植術進行補救。

6.4 腦卒中

TAVR相關腦卒中可能與術中操作導致主動脈瓣或主動脈上的碎片物質或者器械相關血栓脫落相關。臨床有癥狀的腦卒中發生率為1.9%~2.9%，頭顱磁共振顯像顯示術后無癥狀缺血性腦損傷十分常見（約70%～85%）。危險因素除患者特性外，還包括球囊預擴張、術中操作時長/復雜、低灌注（快速起搏）以及瓣膜回收重置等。術中避免反復操作及低灌注可能減少腦卒中的發生。高危患者可考慮使用腦保護裝置。臨床研究顯示，腦保護裝置可以減少磁共振檢測的腦埂塞面積，但尚未能證明減少臨床終點事件。若發生有臨床癥狀的腦卒中，應請神經專科醫師協同處理。

6.5 其他并發癥

（1）局部血管并發癥。主要是入路血管（股動脈、髂動脈、腹主動脈）出現夾層、閉塞、破裂出血等。隨著低尺寸的輸送系統應用，該并發癥大幅下降至約2%~8%。老年患者，特別是合并如高血壓病、慢性腎功能不全、糖尿病、遺傳性高膽固醇血癥等多病癥的患者，易發生血管狹窄、粥樣斑塊、鈣化、過度扭曲等，可致血管并發癥。術前應使用MSCT全面仔細評估血管入路，選擇血管條件較好的入路。避免選擇內徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作。一旦出現血管并發癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進行血管外科手術處理。

（2）心臟壓塞發生率目前<1%。通常由瓣環撕裂、超硬導絲或起搏電極損傷心室或主動脈瓣鈣化團塊刺傷主動脈竇引起。術中應該注意超硬導絲在左心的張力，在輸送系統推進時應固定、回拉超硬導絲，球囊擴張時避免球囊滑落左心室。進行球囊擴張前評估主動脈竇損傷可能性，避免選擇過大球囊。根據心臟損傷及心包積液的情況，選擇心包穿刺引流保守治療及外科手術干預。

（3）主動脈夾層是TAVR少見但致命并發癥。輸送系統推進時注意回拉超硬導絲，以避免輸送系統鼻錐頂傷升主動脈。

核心觀點10：雖然TAVR并發癥較前已明顯下降，但仍然需要關注和預防房室傳導阻滯、冠脈阻塞、腦卒中、局部血管并發癥、心臟壓塞、瓣環破裂、主動脈夾層等并發癥。（強推薦）

7特殊病例處理

7.1 外科生物瓣衰敗

外科主動脈生物瓣發生衰敗時，二次外科手術換瓣手術風險較高，TAVR的瓣中瓣技術為此類患者的優先選擇。操作技巧和手術要點：（1）術前明確外科生物瓣的類型、尺寸，不同生物瓣類型的標記（規格）尺寸比瓣膜的真實內徑大1~4 mm，應與MSCT結果互相印證，選擇合適瓣膜型號（尺寸oversizing率應10%以上）；（2）了解病變瓣膜的X線影像特性，為瓣膜置入深度的參照（注意有些瓣膜X線顯示的環并非瓣膜支架的最低點）；為了獲得更好的血流動力學，自膨瓣的置入深度（以縫合環最低邊緣為參考）要小于5 mm，球擴瓣為9∶1。（3）有些患者外科生物瓣瓣環內徑較小（如19 mm），主動脈瓣口壓差可能是由于左心室流出道狹窄或者人工瓣膜患者不匹配導致而非瓣膜狹窄，應該觀察生物瓣膜病變及開放情況，仔細鑒別。對于MSCT測得瓣環內徑小于17 mm，應該謹慎。對于一些外科生物瓣膜，可以使用瓣環重塑和瓣環破裂技術，以擴大置入瓣膜的瓣口面積。對于冠脈高風險的病例可使用BASILICA技術切割瓣葉。

7.2 Redo-TAVR

經導管主動脈生物瓣（THV）失敗的治療方案包括外科手術取出THV并行生物瓣置換或再次行TAVR手術（Redo-TAVR）。雖然缺乏直接的隨機比較，但注冊數據表明，Redo-TAVR的30天和1年死亡率低于外科手術。在實施Redo-TAVR并進行CT檢查前，除了需考量瓣膜尺寸問題，冠脈阻塞風險是關鍵要點。由于不同瓣膜的瓣葉設計各異，當置入第二個瓣膜時，第一個瓣膜的瓣葉會被掀起從而形成新的裙邊。在CT分析層面，需重點關注兩個距離參數：其一為THV瓣架（短支架瓣）與有風險的冠狀動脈開口之間的距離（VTC），若VTC＜4 mm，則發生冠脈阻塞的風險偏高；其二為瓣架至STJ的距離（VTSTJ），若VTSTJ＜2 mm，無論冠脈開口位置高低，均存在竇隔離風險，此時冠脈阻塞的發生風險亦顯著升高。在術前獲取這兩個關鍵距離點時，還需將新裙邊高度（特別是長支架瓣）納入考量范疇。對于Redo-TAVR，第二個瓣膜置入后可導致瓣口面積進一步縮小，術后瓣口面積瓣膜壓差也是需要重點關注內容。

7.3 單純主動脈瓣反流

我國PAR專用瓣膜目前還未廣泛應用，我國PAR的TF-TAVR多數使用已上市自膨脹進行。關于患者適應證見《單純主動脈瓣反流經股動脈置換中國專家共識》。近期，一系列研究證實無冠竇支點法（NCPI）可以明顯提高該類手術成功率，降低并發癥。隨著近期我國經股入路專用治療PAR介入瓣膜上市，將改變PAR治療局面。

7.4 血管入路不良

目前，國內上市的經股動脈瓣膜輸送系統最大外徑為18 F或以上，若使用引導鞘一般要求股動脈最狹窄直徑在6.0 mm以上。當股動脈血管入路不佳時，如存在較嚴重狹窄或者鈣化（非環形）的，可考慮采用無鞘技術，可把血管直徑要求降低到5.0 mm。若無鞘技術不可行或仍存在較大風險，可根據患者的實際情況選擇頸動脈、鎖骨下動脈、升主動脈、心尖等其他入徑。也可以使用髂股動脈改良技術，如震波球囊擴張，或者預先支架置入后擇期再行TAVR。

7.5 水平型主動脈

水平型主動脈瓣瓣環成角大，自膨瓣輸送系統通過瓣環困難，同時輸送系統與主動脈不同軸，瓣膜支架下緣釋放后在X線下與瓣環平面不平行，使得瓣膜釋放時定位困難，瓣膜完全釋放后左冠竇側容易放置過深（“高低瓣”現象），導致瓣周漏、傳導阻滯、二尖瓣功能受影響發生的概率增加。關于自膨瓣操作技巧和注意事項如下：（1）輸送系統跨瓣困難時，可用圈套器輔助，尤其是在因為瓣周漏嚴重需要置入第二個瓣膜時；（2）釋放瓣膜可采用超高位釋放、無冠竇支點、調整導絲和系統張力改變同軸性、圈套器輔助等技巧釋放瓣膜；（3）新一代可調彎、可回收瓣膜輸送系統可有助于這問題解決。球擴瓣含有可調彎系統，對于該類病人操作上易于解決。

7.6 合并多瓣膜病變

主動脈瓣外的心臟損傷在重度AS患者中有著較高的發生率，60%的重度AS患者存在左心室肥大，約20%的患者存在二尖瓣反流，47%~75%存在肺動脈高壓，約25%的患者出現右心室功能不全及三尖瓣反流。AS按照心臟損害情況可分為四期：1期為左心室受損，2期二尖瓣和左心房受損，3期肺動脈或三尖瓣受損，4期為右心室受損。3~4期患者預后明顯差于1~2期。因此，對于合并肺動脈高壓、三尖瓣反流、右心室功能受損患者應該注意手術風險及預后，目前缺少TAVR聯合三尖瓣介入干預研究。對于合并二尖瓣反流患者，若為功能性反流性，可先行TAVR，根據術后二尖瓣反流變化情況再決策是否行二尖瓣介入；若合并器質性二尖瓣反流，可同期行二尖瓣介入手術。

7.7 瓣膜極度鈣化的AS

這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團塊巨大或存在穿透瓣葉的鈣化，容易導致輸送系統難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴重瓣周漏、需要球囊后擴張等不利情況。應該適當充分的預先擴張，根據球囊擴張結果選擇更小型號瓣膜。對于嚴重非對稱鈣化，避免過大球囊擴張，注意流出道瓣環破裂風險。

7.8 合并腎功能不全

TAVR術中由于使用對比劑以及低灌注，可導致急性腎損傷，繼而影響患者預后。然而，研究顯示由于TAVR改善患者的腎臟灌注，更多的患者表現為腎功能的改善。因此，腎功能不全（包括尿毒癥患者）不是TAVR患者手術禁忌證。對于術前有腎功能不全而未行血透者，術中應該盡量少用對比劑，避免長時間低灌注，必要時術后予血液透析。建議對于血透病人，TAVR術中容易循環崩潰，建議在術前24 h內行血透，術中減少對比劑的使用，快速操作，必要時機械循環支持，術后盡快行血透。

7.9 合并冠心病

接受TAVR患者中15%～80%合并有冠心病，STS評分越高者發生率越高。新近研究顯示對于冠脈狹窄大于90%的患者TAVR同時冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）相對于僅行TAVR獲得更好的預后。鑒于TAVR術后再行冠脈介入存在困難，建議對主要的冠狀動脈狹窄大于70%患者在TAVR前進行，但新近一些研究并未證實其能降低病人死亡率。多項研究顯示在TAVR術前分期的PCI或者與TAVR同期的PCI均是可行的且結果相似。但對于LVEF低于30%，PCI風險明顯增加，建議選擇同期PCI，術中可先予主動脈瓣球囊擴張改善血流動力學再予PCI。對于年輕合并多種心血管危險因素或者冠脈輕中度患者，需要考慮將來PCI冠脈通路保留，交界對齊技術（人工瓣葉的交界與原生瓣葉的交界保持較小角度差，以保證冠脈通路順暢及更好的血流動力學）有利于該問題解決。

7.10 危重患者或緊急TAVR

某些患者，來診時病情就已危重，出現嚴重心力衰竭或血流動力學不穩，無法擇期TAVR，需緊急（24 h內）行TAVR。這些患者往往無法耐受MSCT檢查，故術前評估主要依賴于超聲心動圖，尤其是三維超聲。術中以血管造影評估入路情況，以球囊擴張評估瓣環大小及冠狀動脈堵塞的風險。有些患者LVEF特別低（<25%），或者血流動力學不穩，可術前或術中使用體外肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等預防性循環輔助支持。對于未建立循環支持患者，術中若出現明顯低血壓或循環崩潰，因迅速尋找和糾正原因，立即進行有效心外按壓，快速進行球囊擴張和瓣膜置入，同時準備和啟動循環支持。特別危重患者在導管室無配備人工瓣膜的情況下，亦可先行單純主動脈瓣擴張術，待病情相對穩定再行MSCT檢查評估，后擇期行TAVR術。

核心觀點11：不同疾病狀態、不同解剖的主動脈瓣病變患者行TAVR時，應該采取個體化技術和臨床管理策略。（強推薦）

8發展趨勢

由于TAVR具有創傷小、恢復快、舒適度高等優點，接受手術患者已經趨于年輕化。隨著患者向年輕患者邁進，全生命周期管理策略（首個瓣膜選擇SAVR還是TAVR，若是TAVR選擇那種類型瓣膜）、Redo-TAVR、交界對齊技術、新型瓣葉材料（抗鈣化生物瓣、干瓣、聚合物瓣膜）是目前研究的熱點。隨著器械的改進及技術的進步，無需全麻、無需TEE、無需起搏器電極的簡化式TAVR開展逐步普遍。人工智能輔助TAVR術前影像分析及手術決策、術中導航及術后風險預測，也是目前發展熱點。

核心觀點12：全生命周期管理策略、Redo-TAVR、交界對齊技術、新型瓣葉材料、簡化式TAVR、人工智能輔助TAVR是目前TAVR研究熱點。（強推薦）

執筆專家

潘文志（復旦大學附屬中山醫院），宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院），李捷（廣東省人民醫院），陳莎莎（復旦大學附屬中山醫院）

指導專家

葛均波（復旦大學附屬中山醫院），王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

核心專家組成員（按姓氏拼音排序）

白元（中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院），陳良龍（福建醫科大學附屬協和醫院），陳茂（四川大學華西醫院），陳曉敏（寧波大學附屬第一醫院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫院），董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），方臻飛（中南大學湘雅二醫院），馮沅（四川大學華西醫院），傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），郭亮（中國醫科大學附屬第一醫院），郭延松（福建省立醫院），李飛[（中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）]，李捷（廣東省人民醫院），李妍[（中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院（唐都醫院）]，劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院），陸方林（上海市第一人民醫院），羅建方（廣東省人民醫院），潘文志（復旦大學附屬中山醫院），潘欣（上海市胸科醫院），彭小平（南昌大學第一附屬醫院），尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），蘇晞（武漢亞心總醫院），陶凌[（中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）]，王斌（廈門大學附屬心血管病醫院），王焱（廈門大學附屬心血管病醫院），吳連拼（溫州醫科大學附屬第二醫院），吳永健（中國醫學科學院阜外醫院），修建成（南方醫科大學南方醫院），楊毅寧（新疆維吾爾自治區人民醫院），張俊杰（南京第一醫院），張龍巖（武漢亞心總醫院），周達新（復旦大學附屬中山醫院），周浩（溫州醫科大學附屬第一醫院），朱政斌（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）

專家組其他成員（按姓氏拼音排序）

卜軍（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院），柴大軍（福建醫科大學附屬第一醫院），陳靜（武漢大學人民醫院），陳新敬（福建省立醫院），程標（四川省醫學科學院·四川省人民醫院），方軍（福建醫科大學附屬協和醫院），龔韌（南昌大學第二附屬醫院），谷興華（ 山東大學齊魯醫院），郭曉綱（浙江大學醫學院附屬第一醫院），韓克（西安交通大學第一附屬醫院），江磊（青島大學附屬醫院），姜楠（天津市胸科醫院），姜小飛（珠海市人民醫院），姜正明（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），晉軍[陸軍軍醫大學第二附屬醫院（新橋醫院）]，李傳保（山東大學齊魯醫院），廉哲勛（青島大學附屬醫院），劉進軍（蚌埠醫科大學第一附屬醫院），劉新民（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），劉長福（中國人民解放軍總醫院），馬為（北京大學第一醫院），馬翔（新疆醫科大學第一附屬醫院），馬學平（寧夏醫科大學總醫院），彭勇（四川大學華西醫院），喬帆（中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院），石鳳梧（河北醫科大學第二醫院），王墨揚（中國醫學科學院阜外醫院），王圣（海南省人民醫院），王正東（玉林市第一人民醫院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫院），徐承義（武漢亞洲心臟病醫院），徐吉喆（蘭州大學第一醫院），徐健（中國科學技術大學附屬第一醫院），楊劍[中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）]，楊人強（南昌大學第二附屬醫院），袁義強（河南省胸科醫院），曾杰（四川省人民醫院），張東會（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），張力（上海交通大學醫學院附屬新華醫院），張申偉（鄭州市第七人民醫院），鄭寶石（廣西醫科大學第一附屬醫院），莊曉東（中山大學附屬第一醫院）

參考文獻：略

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本文出自《中國介入心臟病學雜志》，

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