孕檢低風險仍遭拒賠：唐氏綜合征理賠糾紛背后的保險條款之困

去年，杜先生為懷孕的妻子投保了一份母嬰醫療保險，投保時雙方確認孕檢顯示唐氏綜合征篩查結果為低風險，保險公司也順利承保。本以為這份保險能為孩子的健康增添一份保障，可孩子出生后不久，因發育遲緩被確診為唐氏綜合征，杜先生夫婦向保險公司申請理賠時，卻遭到了拒絕。

保險公司給出的拒賠理由是，保單條款中明確約定，僅對 “標準型唐氏綜合征” 承擔賠付責任，而杜先生孩子確診的是 “嵌合型唐氏綜合征”，不在保障范圍內。這一說法讓杜先生夫婦措手不及，他們表示，在投保時從未聽說過唐氏綜合征還分 “標準型” 和 “嵌合型”，保險公司的銷售人員也從未提及這一細分類型的區別，更沒有明確說明只有標準型才能理賠。

杜先生回憶，投保時他重點關注了保險是否覆蓋唐氏綜合征相關風險，銷售人員僅告知 “孕檢低風險符合投保條件，后續若孩子確診可理賠”，對于疾病類型的細分條款完全沒有解釋。他認為，保險公司未盡到《保險法》規定的 “明確說明義務”，未將關鍵的免責或限責條款以清晰易懂的方式告知消費者，導致自己在不知情的情況下投保，權益受損。

隨后，杜先生夫婦多次與保險公司溝通協商，但對方始終堅持按條款執行，拒絕調整理賠決定。無奈之下，他們咨詢了專業律師。律師表示，根據相關法律規定，保險公司對保險合同中免除保險人責任的條款，應當在訂立合同時向投保人作出足以引起注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。在此次糾紛中，唐氏綜合征的類型劃分直接影響理賠結果，屬于關鍵條款，保險公司若無法證明已向杜先生明確說明該細分約定，應承擔相應的理賠責任。

此事經媒體報道后，迅速引發公眾對保險條款透明度的熱議。不少網友分享了類似經歷，稱曾因保險條款 “晦澀難懂”“暗藏陷阱” 遭遇理賠難題。公眾普遍認為，保險條款應更加通俗易懂，保險公司需主動提高信息披露的清晰度和全面性，在銷售環節如實告知關鍵條款，而非讓消費者在理賠時 “踩坑”。畢竟，保險的核心價值是風險保障，只有保障消費者的知情權和公平交易權，才能讓保險行業健康發展，真正發揮 “安全網” 的作用。