SGLT2i與GLP-1RA聯合療法比單一療法更能保護腎臟，哪些患者獲益最大？

2025年歐洲糖尿病研究協會（EASD）年會發布了一項新研究[1]，評估了2型糖尿?。═2D）伴輕度腎功能不全患者的腎病預防措施。研究顯示：無論患者個體情況如何，SGLT2抑制劑（SGLT2i）的腎臟保護作用均優于GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）；SGLT2i聯合GLP-1RA具有疊加效應。臨床風險評分有助于識別可從SGLT2i和GLP-1RA聯合治療中獲益的高風險人群。

鑒于SGLT2i和GLP-1RA均有證據表明其對T2D患者具有腎病預防作用，Thijs Jansz及其同事試圖進一步探究這兩種藥物的療效差異，以及哪些患者亞群能從特定治療方案中最大獲益。

研究評估了英國2013-2023年間接受治療的大型T2D患者隊列的基層醫療記錄數據。盡管納入標準為估算腎小球濾過率（eGFR）>20 mL/min/1.73 m2，但實際上大多數患者eGFR>60 mL/min/1.73 m2，提示其存在輕度腎功能不全。

患者根據四種治療方案分層：僅GLP-1RA（40,265例）、僅SGLT2i（119,473例）、SGLT2i聯合GLP-1RA（20,402例），或使用DPP-4i/磺脲類藥物（SU）（151,071例）?；颊咂骄s59歲，男性占比約57%。GLP-1RA組的女性比例及BMI更高，BMI均值為37，而聯合治療組為35，SGLT2i組為33，DPP-4i/SU組為32。

與GLP-1RA相比，SGLT2i的腎病進展風險更低

經過3年隨訪，經多變量調整后的數據顯示SGLT2i組的腎病進展率低于GLP-1RA組：HR 0.81（腎病進展：eGFR下降≥50%，或發展為終末期腎病）。這種保護效應在不同種族、性別亞組中保持一致，且不受BMI、年齡、糖化血紅蛋白、eGFR、尿白蛋白與肌酐比值以及基線風險的影響。

Thijs Jansz總結道："核心結論是，無論患者個體情況如何，SGLT2i均可提供比GLP-1RA更優的腎臟保護作用。

SGLT2i聯合GLP-1RA

延緩腎病進展的效果最為顯著

與DPP-4i/SU相比，SGLT2i聯合GLP-1RA對延緩腎病進展的效果最為顯著，可使疾病進展風險降低56%（HR 0.54），僅使用SGLT2i（HR 0.61）次之，然后是僅使用GLP-1RA（HR 0.75）。

聯合治療方案與僅使用SGLT2i之間的差異具有統計學意義（HR 0.84，P=0.05）。

SGLT2i組和GLP-1RA組的HR數據，與近期一項涵蓋16項隨機試驗的Meta分析結果一致[2]。

Thijs Jansz指出："由于相關臨床事件發生數較少，這一差異需要謹慎解讀，但這確實提示聯合治療可能存在疊加效應”。

風險評分的預測作用

使用國際公認的慢性腎臟病預后聯盟（CKD-PC，https://ckdpcrisk.org/gfrdecline40/）風險評分對患者進行分層，與僅使用SGLT2i相比，SGLT2i聯合GLP-1RA預計可使3年內腎病絕對風險降低1.1%；而與DPP-4i/SU相比，聯合治療絕對風險降低4.7%。

CKD-PC風險評分排名前10%的高風險患者，SGLT2i聯合GLP-1RA治療的3年需治療人數（NNT）為169例；而對于最后10%的患者，聯合治療的3年NNT高達2005例。

Thijs Jansz表示："即使聯合治療的額外相對風險降低幅度不大，對于使用SGLT2i治療后仍存在顯著殘余風險的患者，其絕對風險的降低程度仍具有臨床意義，這正是我們建議采用風險評分來識別高殘余風險個體的原因”。此外，“與DPP-4i/SU相比，僅使用SGLT2i會增加酮癥酸中毒和生殖器真菌感染的風險，但與僅使用SGLT2i相比，聯合治療不會提高風險”。

聯合治療的意義和應用

傳統慢性腎病治療通常采用階梯式序貫療法，但基于風險分層的“支柱療法（pillar approach）”主張通過同步或快速序貫啟用多種藥物來實現血糖與血壓的協同控制。

Thijs Jansz表示：“疾病進展高風險的慢性腎病患者使用支柱療法時，應及時建立完整治療方案以得到最大獲益。但對于早期或無慢性腎病的低風險患者，治療決策需更精細化考量，階梯式療法可能仍是合適選擇”。

作為基于風險分層的支柱療法綜述的第一作者，Alice Y. Y. Cheng指出：在缺乏頭對頭隨機對照試驗的情況下，只能借助此類觀察性數據來了解不同療法的相對效果。這項研究進一步證實了SGLT2i和GLP-1RA的腎臟保護作用，還發現了兩者具有疊加效應，這些結果與其他觀察性數據一致”。

但她也指出了難點：“CKD-PC風險評分尚未普及。除非系統自動計算，否則臨床推行該評分頗具挑戰，而強制推行又可能將評分不足但需要該治療的患者拒之門外”。

Alice Y. Y. Cheng總結道：“使用聯合療法需要考慮藥物可及性，并將其用于可最大獲益的高風險人群”。

參考文獻：

1. https://www.medscape.com/viewarticle/sglt2i-glp-1-combo-more-kidney-protective-than-solo-therapy-2025a1000q0i

2.Diabetes Obes Metab. 2022 Aug;24(8):1448-1457. doi: 10.1111/dom.