脊髓損傷臨床神經修復治療指南（IANR/CANR 2019年版）

編者按： 美國食品藥品監(jiān)督管理局（ US FDA ）因為隱藏了過去 20 年諸多與醫(yī)療裝置相關的患者損傷與死亡的報道受到審查。這對骨科領域來說是一個重大的挑戰(zhàn)，因為這意味著骨科的治療和手術選擇將面臨巨大的影響。在 US FDA 的事件報道中，一個與骨科醫(yī)生相關的主要問題是 “ 金屬對金屬 ” 的植入物被證明會帶來不良副作用：假瘤的形成及全身鈷離子和鉻離子濃度升高。 [1] 雖然像 US FDA 類似的監(jiān)管機構會檢驗由研究者、臨床醫(yī)生及廠家提供的結果，但他們與患者并無直接利益關系。在某些情況下，利益沖突會影響臨床醫(yī)生和廠家的報告，并影響已發(fā)表研究的質量。當這種情況報告給監(jiān)管機構后，再做出改變已經太遲，并不能使當前和將來的患者真正受益，有效的治療也會滯后。

臨床醫(yī)生和研究者一直在開展網絡協(xié)作，想要表達制定他們自己的治療指南和規(guī)定的意愿。這些網絡協(xié)作是由臨床醫(yī)生建立，臨床醫(yī)生想要讓患者受益，并確保治療措施的安全性和有效性及有限的副作用。這些指南通常會依據轉化研究及臨床醫(yī)生個人經驗進行更新。[2]脊髓損傷導致患者長期疾病狀態(tài)，影響許多器官系統(tǒng)。現在沒有明確的治療方法，而且患者需要長時間對許多隨之而來的健康問題進行管理。針對脊髓損傷的研究正在進行，同時治療也有了許多突破。[2]

國際神經修復學會和中國神經修復學會建立了適用于臨床醫(yī)生治療脊髓損傷的神經修復指南。該指南涵蓋了評估、診斷、治療及康復等多個方面。同時，還包括針對急性、亞急性及慢性期脊髓損傷諸多的恢復損傷神經結構及功能的方法和策略。黃紅云等描述的2019版指南，是對諸多相關指南全面的更新和描述。迫切需要建立一些臨床醫(yī)生可用及去創(chuàng)造一些新穎創(chuàng)新的策略，最大程度的使患者受益。通過指南的發(fā)表，我們希望可以更好的傳播這些指南，使得更多的醫(yī)生使用這些常用并研究透徹的方法，為患者帶來更好的治療。[2]

這個指南也可能會被退變性脊髓疾病的管理所采用或考慮，因為脊髓損害也可能會引起相關類似狀況。通過臨床醫(yī)生和研究者繼續(xù)討論來決定最合適的治療方式及持續(xù)的護理方案，骨質疏松性椎體壓縮性骨折及腰椎峽部滑脫可能會得到更好的治療。[3,4]由臨床專家組建立的指南將有助于更好的評估和推廣他們的知識，整體改善治療策略的有效性和安全性。

雖然政府監(jiān)管機構很關鍵，可以確保患者受到法律的保護；但由專家和臨床醫(yī)生所創(chuàng)建的指南，將被這些執(zhí)業(yè)個人以及其他業(yè)內人士接受并使用，這將真正幫助改變患者關懷，并帶來創(chuàng)新的治療方法。

本文的轉化潛能： 該指南為 SCI 提供了全面的管理策略，其中包括評估與診斷、院前急救、治療策略、康復訓練以及并發(fā)癥管理。當前，諸多臨床試驗已經證明很多神經修復策略對于促進 SCI 患者功能恢復和改善生活質量是有益的。此外，臨床前研究成果為 SCI 治療提供了許多有前景的神經修復策略。這些策略值得進一步推進臨床轉化，以促進 SCI 更有效治療。

前言：脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指脊柱骨折或脫位引起的脊髓或馬尾神經的損傷，伴或不伴開放性損傷。在中國，有超過100萬的脊柱脊髓損傷患者，并且這個數字還在以每年12萬的速度增長。SCI的全球患病率情況不一，其中美國最高（每百萬906人），法國羅納-阿爾卑斯（Rhone-Alpes）最低（每百萬250人）[1-7]。脊柱骨折患者中約有14%患有SCI，大多數損傷是單節(jié)段性的。SCI常發(fā)生在30~40歲的人群中。SCI患者的死亡率高于年齡匹配的對照組[8]。近年來，由于急性期院前急救和治療的進步以及護理技術的提高，脊柱損傷和脊髓損傷的受害者的死亡率已從4.42%降至0.44%。諸多干預方式的進步改善了SCI患者的生活質量，并延長了壽命。

如今，許多神經修復策略已被用于臨床實踐，并獲得療效[9-21]。鑒于該領域的快速發(fā)展，國際神經修復學會（IANR）和中國神經修復學會（CANR）基于已發(fā)布的指南共同推薦“脊髓損傷的臨床神經修復治療指南（IANR / CANR 2019年版））” [22]。該文件已由IANR理事會和CANR委員會批準。本指南是基于2019年6月30日之前針對急性、亞急性和慢性SCI的臨床治療證據。本文所描述和列出的針對急性、亞急性和慢性SCI恢復的干預措施，大部分都是在臨床實踐中已廣泛應用或者正處于臨床研究階段。在非人模型上進行的神經修復實驗研究和臨床前研究的陽性結果應鼓勵其早日轉化為臨床研究。建議將這些指南作為SCI臨床神經修復治療的全球醫(yī)學界和科學界的參考標準。盡管指南中的方法可以在一定程度上恢復SCI患者的功能，但要使SCI患者完全恢復功能，我們還有很多工作要做。

SCI的急性期和亞急性期

評估與診斷

評估

體格檢查：SCI后3d內應進行全面的神經系統(tǒng)檢查，以評估嚴重程度并估計治療的可能結果。需要強調的是，約 1/4 的頸椎損傷合并 SCI 的患者可合并顱腦損傷，而胸腰段 SCI 也可伴有胸、腹、骨盆及四肢損傷。因此，有必要進行全面的體格檢查，以避免誤診 [3,23,24]。神經功能評估最常用的定量診斷方法是美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）神經功能評分 [25]（圖 2）。SCI 患者的日常生活或生存質量推薦采用國際神經修復協(xié)會脊髓損傷功能評定量表（表 1）評估[26]（圖 1）。

圖1. 脊髓損傷（SCI）急性和亞急性期的臨床神經修復治療指南

表1國際神經修復學會脊髓損傷功能評定量表（IANR-SCIFRS）

1. 上肢運動

（10）穿衣

（1）進食和飲水

正常 3分

正常3分

獨立完成，有困難 2分

獨立完成有困難2分

部分輔助 1分

部分幫助1分

完全依賴0分

完全依賴0分

5、括約肌控制

（2）洗漱

（11）膀胱控制

正常3分

正常3分

獨立完成有困難2分

有部分感覺的反射性排尿或控制2分

部分幫助1分

無感覺的反射性排尿或控制1分

完全依賴0分

完全尿失禁或導尿/膀胱造瘺0分

（3）書寫

（12)排便控制

正常3分

正常3分

動作緩慢或粗糙；多數字跡清晰2分

有感覺的部分控制2分

多數字跡不清晰1分

無感覺的部分控制或無部分感覺的控制1分

無法握筆0分

完全性失禁0分

2、下肢運動

6.（13）肌張力（指肌肉對運動的張力或阻力的大小）

（4）不帶支具站立

正常3分

正常 3分

輕微亢進/減退或輕度痙攣2分

獨立站立但不穩(wěn)2分

大幅度亢進/減退或顯著痙攣1分

需要輔助支具1分

極度僵硬或痙攣0分

無法站立0分

7.（14）出汗

（5）不帶支具行走

正常3分

正常 3分

輕微減少2分

獨立行走但緩慢或不穩(wěn)2分

顯著減少1分

需要輔助支具1分

無汗0分

無法行走0分

8.（15）皮膚情況

3. 軀干運動

正常3分

（6）坐位

部分分解2分

正常 3分

明顯分解，常合并水腫1分

靜止時穩(wěn)定，但運動時不穩(wěn)定2分

持久褥瘡或皮膚破損；嚴重水腫0分

靜止時不穩(wěn)定1分

9.（16）疼痛

無法坐0分

無疼痛3分

（7）翻身

輕度疼痛，普通止痛藥有效2分

正常 3分

重度疼痛，需要嗎啡類鎮(zhèn)痛藥1分

獨立完成有困難2分

極度疼痛，未控制0分

部分輔助1分

10.(17）性功能（僅針對男性的比率；不包括在總評分中）

完全依賴0分

正常 3分

4. 一般運動

可以實現勃起和性滲透，但感覺或射精的問題2分

（8）轉移：臥床到椅子/輪椅

可以實現勃起，但沒有性快感或射精1分

正常 3分

無法實現勃起0分

獨立完成，有困難 2分

部分輔助 1分

完全依賴0分

（9）洗澡

正常 3分

獨立完成，有困難 2分

部分輔助 1分

完全依賴0分

該量表包括 9 個類別，共 16 個項目（加上一個可選類別）。最高評分為 48；最低評分為 0. 功能評定量表評分的解釋：48，所有類別的功能正常；35-47，輕度功能障礙（大部分獨立）；18-34，中度功能障礙（部分依賴）；0-17，嚴重的功能障礙程度（顯著影響日常生活）。

補充檢查

X線平片：拍片包括前后位及側位片；但應首先檢查側位片來限制患者活動。在某些情況下，應檢查雙斜位影像。主要觀察椎體的對位、骨折或者脫位的類型、附件骨折及椎間隙變窄或變寬等。

電子計算機斷層掃描：電子計算機斷層掃描（CT）是診斷SCI 患者脊柱骨折或脫位的常用技術 [27,28]。CT軸位和三維掃描可顯示椎管和小關節(jié)的形態(tài)。對于有合并傷的病例，強烈建議對合并損傷的患者CT掃描。

磁共振成像：磁共振成像（MRI）是評估SCI患者椎間盤、韌帶、脊髓和神經根完整性、損傷部位、嚴重程度和累及范圍的首選檢查方法[29]。MRI 還可顯示椎管內受損椎間盤和韌帶的移位碎片以及水腫和（或）出血[30]。

體感誘發(fā)電位：體感誘發(fā)電位（SSEP）檢查是檢查損傷脊髓感覺功能完整性的可靠方法[31,32]。在傷后 24h 和幾周的反復檢查中未能檢測到SSEP 表明感覺功能完全喪失，反之判定為不完全損傷。

圖2. 美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）的神經學評分

診斷：SCI的診斷應包括受傷節(jié)段與嚴重程度、傷椎骨折與（或）脫位的節(jié)段和類型、脊柱的穩(wěn)定性等。SCI的嚴重程度根據ASIA 損傷量表 [25] 進行分類。AISAA級：肛周感覺和肛門括約肌隨意收縮均缺失。ASIAB 級：在損傷節(jié)段水平以下保留了部分感覺，但運動評分為0。ASIA C 級：在損傷節(jié)段以下存在部分運動功能，但運動評分累計達不到正常的50%。ASIA D 級：在損傷節(jié)段以下運動評分累計為正常水平的50%或高于50%。

脊髓損傷治療方法

繼發(fā)性損傷是SCI后微環(huán)境失衡的主要原因[26]，治療應著重減輕SCI急性期和（或）亞急性期的繼發(fā)性損傷。急性脊髓損傷的處理原則包括限制主動和被動運動，早期固定，聯(lián)合髓外和髓內減壓，合理的細胞療法，早期康復治療以及預防并發(fā)癥[3,23,24,33,34]。（圖3）

圖3. SCI急性和亞急性期的神經修復治療策略

院前急救

在外傷后，急救人員應迅速評估患者，并在將患者轉運至醫(yī)院途中進行復蘇。必要時應隨時提供生命支持（氣道、呼吸和循環(huán)）。應限制搬運以避免頭部和整個脊柱過度移動。處理 SCI 患者的最佳方法：在三個或更多人的幫助下將患者水平抬起，移動到平板或專用擔架上，由救護車或直升機運送到專科醫(yī)院 [3]。

藥物治療：神經保護是SCI 急性期和亞急性期最重要的神經修復方法之一。目的是盡量減少和（或）防止繼發(fā)性病變的擴展，從而減少細胞凋亡或壞死，促進神經元細胞和軸突存活。

皮質類固醇：早期大劑量甲基強的松龍（MP）治療曾被認為對脊髓損傷急性期的神經修復有積極作用[35-38]。美國國家SCI研究（NASCIS I和II期）進行的臨床研究結果顯示該法療效中等，但可能存在嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，還沒有明確的證據支持其常規(guī)應用。美國神經外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）和神經外科醫(yī)師代表大會（自2013年起）的指南中不推薦使用MP。最近的研究表明，在神經系統(tǒng)恢復方面[41]，尚無足夠的證據表明大劑量MP療法可用于急性SCI，且由于感染、呼吸系統(tǒng)損傷、胃腸道出血、甚至死亡等并發(fā)癥，大劑量MP療法已不再作為急性SCI的常規(guī)使用方法，但在某些情況下仍是一種可選的治療方法[19,39-42]。

MP仍可用于不完全性頸髓病變，特別是在需要減壓的脊髓型頸椎病患者中。如果要使用MP，建議注意以下幾點：

(a) 時間窗口（<8h）：在大劑量MP的應用中，應嚴格控制正確的輸注速度，并準確測量體重和劑量[42]。在SCI之后的前3h，MP應在15min內以30 mg / kg的推注劑量給予，然后以5.6 mg / kg /h的速度連續(xù)輸注23 h；對于SCI后3到8h的時間間隔，應在15min內以30 mg / kg的推注劑量給予MP，然后連續(xù)23 h輸注5.4 mg / kg/h。

(b)對于先前神經系統(tǒng)癥狀已緩解的患者，應盡早停止MP使用，以減少毒副作用風險。

(c) 大劑量MP治療的禁忌癥：無神經功能缺損的脊柱損傷；脊髓貫穿傷和槍擊傷，以及傷后8h以上；胃腸道出血；糖尿病；有肺炎高危因素的老年患者。

神經節(jié)苷脂GM1：一項隨機對照研究表明，神經節(jié)苷脂GM1盡管對神經功能恢復有益，但并未顯示出明顯的促神經功能恢復作用[43]。一項最近的研究表明，將GM1（100mg/d）與MP聯(lián)合用于早期急性SCI可促進神經功能的恢復，改善預后[44]。另一項隨機安慰劑對照的研究表明，每天100 mg（靜脈，30d）服用GM1可以改善感覺功能，但不能改善運動功能[49]。在通過大樣本臨床試驗以確定GM1能否恢復神經功能并降低急性脊髓損傷患者的死亡率和發(fā)病率之前，不建議將GM1用于急性脊髓損傷患者的常規(guī)治療[40,45-47]。

以上列出的干預措施在大多數急性SCI的臨床實踐中均被接受。

其他藥物：促紅細胞生成素具有神經膠質保護和神經保護特性，可減少髓質空洞化、細胞浸潤和神經元凋亡。然而它不能改善創(chuàng)傷性完全或不完全的頸椎SCI患者的功能預后[48]。臨床試驗表明米諾環(huán)素、納洛酮和替拉扎德對SCI患者的治療效果有限。甘露醇能減輕繼發(fā)性脊髓水腫，在無禁忌癥的情況下可早期應用[49]。

亞低溫治療：低溫包括全身和局部低溫的治療方法，可減少受傷組織的新陳代謝并減少耗氧量。32-34℃似乎是全身治療的最有效范圍[50-54]。局部低溫治療也有效[55]，可通過開放式或封閉式技術進行硬膜外或硬膜下冷卻液灌洗（6℃）[56]。

亞低溫療法仍處于探索階段。到目前為止，針對急性SCI，尚無公認的適應證或禁忌癥。治療建議是，如醫(yī)療和患者條件允許，應同時進行局部低溫治療和全身低溫治療[57-59]。

手術管理

早期減壓和穩(wěn)定：椎板成形術或椎板切除術可通過椎體復位和固定脊柱恢復穩(wěn)定性，并恢復椎管容積。急性 SCI 時進行脊柱對線復位和穩(wěn)定（24h 內）是安全的，可改善神經結局，縮短住院時間，減少并發(fā)癥。急性SCI后脊髓減壓可減輕繼發(fā)性損傷，保留存活軸突的神經功能，并防止進一步破壞脊髓組織。

手術時間窗口：目前證據表明，對于存在明顯神經功能缺損的患者，無論損傷是完全損傷（ASIA A 級）還是不完全損傷（ASIA B-D 級），均應在沒有危及生命的情況下盡早（< 24h）進行減壓和內固定 [60-65]。但由于運輸、術前檢查和準備等問題，很多患者無法在 24 h 內接受手術。一項臨床研究對脊髓損傷進行早期手術干預（< 3 d）顯示，手術治療越早，獲益越大 [3,66,67]

脊髓切開術：硬膜外減壓是治療急性脊髓損傷患者的重點。目前脊髓壞死和出血引起繼發(fā)性損傷尚未引起人們的重視。SCI 相關脊髓腫脹和任何持續(xù)的外部壓力都可能會阻斷正常腦脊液（CSF）流動，并進一步增加脊髓水腫。脊髓切開術和壞死早期清創(chuàng)可阻止繼發(fā)性損傷的進一步擴大，降低其余組織和 CSF 的壓力，保留存活的軸突和備用脊髓組織，延緩白質中的膠質細胞死亡，從而有利于防止完全癱瘓和獲得更多的神經功能恢復。

硬脊膜減壓可降低人和動物SCI的繼發(fā)性損傷水平。臨床研究報道了脊髓切開術對急性 SCI 患者的神經功能的改善作用[3,22,66-69]。但仍缺乏前瞻性隨機對照臨床試驗。

損傷類型和減壓手術。由于脊髓完全橫斷在臨床上相當少見，因此應在顯微鏡下結合CT和MRI信息進行髓內減壓，以保留神經功能受損患者的存活軸突。以下是四種類型的脊髓損傷及其相應的手術干預和效果（圖 4）：

第一類：蛛網膜粘連，脊髓搏動消失，腦脊液阻塞，脊髓蒼白腫脹。干預措施是減輕蛛網膜的粘連，恢復腦脊液流動和脊髓搏動。

第二類：表現為髓內血腫，骨碎片或異物。干預是清除血腫、骨碎片或異物并探查脊髓。

第三類：脊髓部分受損。一旦打開硬脊膜，液化組織可能會涌出。干預措施包括探查損傷部位，清除壞死組織并用生理鹽水輕輕沖洗該部位。

第四類：表現為髓內軟化。干預措施是在軟化區(qū)域進行0.3~0.5 cm的縱向切口，去除軟化組織，并用生理鹽水輕輕沖洗腔體。

由于挫傷脊髓與正常脊髓之間的邊界在早期尚不清楚，因此應注意不要過度擴大髓內減壓范圍。

圖4. SCI急性期和亞急性期的損傷類型和減壓程序

神經電生理評估。急性或亞急性SCI患者的術中神經電生理評估可提供其他方法無法獲得的有關脊髓功能信息，這些信息可以正確預測神經系統(tǒng)預后。

在過去100年里，這些神經修復手術一直在發(fā)展進步中。而且這些手術或脊髓切開術還在進一步研究中，以制定急性和亞急性SCI的標準治療方案。

細胞療法：細胞治療是SCI 一種很有前景的治療選擇。用于SCI細胞療法的機制包括軸突再生和髓鞘再生、神經重塑、神經保護、神經調節(jié)、神經結構修復、抗炎反應或免疫調節(jié)、神經組織再生、血管再生、減少瘢痕和空洞形成以及細胞替代[13,49，70-72]。迄今為止，一些細胞療法治療急性或亞急性SCI的臨床試驗已經進行[73-75]。在動物急性SCI研究中也獲得令人振奮的結果[71,72]。在一項動物研究中，當延遲至橫斷性損傷后2~4周移植神經細胞和應用神經營養(yǎng)因子時，運動功能恢復顯著[76]，這可能是得益于病變區(qū)域急性炎癥和巨噬細胞浸潤消退所致。因此，急性SCI可能不適合將細胞直接移植到受傷區(qū)域。目前，需要在急性和亞急性SCI 中評估細胞療法的療效。

細胞療法可作為一種促進急性脊髓損傷修復的具有前景的方法。但還需要進一步評估感覺運動修復機制。

電刺激療法：神經系統(tǒng)依靠電信號進行信息傳遞，局部電刺激可以改善并誘導軸突再生[77]。

電刺激有幾種類別。首先，最先采用的是神經肌肉電刺激，期望延緩在癱瘓期間肌肉失用性效應。第二類是癱瘓者電刺激調控[78,79]。第三類是從對周圍神經結構的功能性電刺激發(fā)展到對脊髓的電刺激。這種方法很有前景，但仍在進一步探索提高治療效果 [80]。第四類是通過物理、藥物、神經電生理以及各種神經生物刺激的綜合干預來促進 SCI 運動控制。以上方法可通過刺激和抑制，有效調整神經功能，并繼續(xù)探索提高有效程度 [81]。

康復訓練

理療

被動康復訓練：術后被動康復訓練（如按摩和壓力治療）不僅可以降低壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生率而且可以恢復神經功能。自我激勵療法在康復中有重要作用[82]。此外，在康復期間和康復之后接受指導的患者，其自我效能感應得到更大的提高，并且也減少額外住院時間[83]。

主動康復訓練：一旦患者病情允許，就可開始在手術后借助頭頸和腰背部支具進行積極主動的康復訓練。這包括職業(yè)培訓、運動培訓和水療等。積極訓練原則是：主動運動-目標強化-神經康復，依據這一原則訓練，有助于患者最大化神經功能恢復[27]。

機器人技術正在融合到物理治療中，可以維持和延長 SCI 后恢復期的運動功能，并制定出促進運動功能恢復的控制程序。同時。運動功能神經可塑性研究，有助于與其他物理治療方法共同促進功能恢復 [84]。

職業(yè)治療：職業(yè)療法是解決患者職業(yè)（自理、工作和休閑問題）綜合康復的一部分。該療法目的包括幫助患者適應社交生活和其它環(huán)境[85]。

必須強調，在神經修復治療后，早期職業(yè)和物理治療非常重要。我們強烈建議早期進行康復運動或治療，包括職業(yè)治療、物理治療、中頻電刺激、低頻電刺激和磁治療，特別是神經修復治療后的主動運動訓練（如果條件允許）[86]。

其他：針灸[87]和激光治療[88]可以促進急性或亞急性SCI患者的功能恢復且風險較小。對急性完全SCI患者鞘內使用人源抗Nogo-A抗體的治療，患者耐受性良好，并顯示出一定療效[89]。

并發(fā)癥和處理

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

低血壓：頸部脊髓損傷后，交感神經（而非副交感神經）活動受到抑制，導致患者痰多、心率減慢、血壓下降。山莨菪堿可靜脈給藥（20 mg 配 500 mL 生理鹽水），速度為每11~15 滴每分鐘；兒童速度應根據體表面積進行調整。藥物作用通常包括心率加快、平均動脈壓升高和痰液減少。

低鈉血癥：各項臨床試驗證明，這是頸脊髓損傷常見而嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為 45%~100%。低鈉血癥常發(fā)生在傷后 6.4~8.9 d，傷后 8.7~17.3 d檢測到最低血鈉濃度，在第21.8± 10.2 d開始升高。一般低鈉血癥在 30.4~6.0 d后消失。低鈉血癥的相關原因包括脊髓損傷節(jié)段、感染、使用呼吸機和藥物（如脫水劑和利尿劑）。精制尿素可用于（口服給藥，30 mg/d）抗利尿激素分泌不當綜合征；氟氫可的松（口服給藥，0.1~0.2 mg/d）可治療腦性鹽耗綜合征。由于這兩類綜合征難以區(qū)分，氟氫可的松（加入生理鹽水）對于特發(fā)性性低鈉血癥是安全有效的 [90,91]。

深靜脈血栓形成：SCI后具有臨床癥狀深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率約為16.3%，而其發(fā)生率通過超聲或靜脈造影成功檢測率為79%。DVT預防措施包括四肢運動和穿彈性襪。一旦形成，應給予抗凝治療。血栓形成有導致心臟、肺和腦栓塞的風險。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸困難和肺部感染是脊柱脊髓損傷后主要呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。包括反復肺炎、肺不張和胸腔積液；SCI 也可能導致睡眠呼吸暫停和呼吸衰竭 [84]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是慢性 SCI 患者死亡的主要原因 [86]。頸椎 SCI 達 C4 水平以上的患者可出現膈肌麻痹，咳嗽反射減弱甚至消失，導致呼吸困難和肺部感染。此時，可能需要做氣管切開，以便于吸痰和呼吸機支持。此外，適當體位有助于預防或減少呼吸道感染的出現和惡化。

此外，定時位置變化有助于預防并發(fā)癥，尤其是壓瘡和循環(huán)問題（DVT）。應鼓勵患者盡早坐起，或在坐輪椅之前抬高床頭進行訓練，以防止發(fā)生多種與呼吸有關的并發(fā)癥。當然，在體位變換過程中，應密切觀察患者，防止體位性低血壓發(fā)生[92–94]。

泌尿系并發(fā)癥：尿路感染是脊柱脊髓損傷后主要的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。必須使用導尿管時，定期更換導尿管并定期清洗膀胱，以避免腎積水和腎功能衰竭。

慢性期

評價

體格檢查：神經功能可采用ASIA 評定標準 [25]。日常生活功能可采用國際神經修復學會脊髓損傷功能評定量表[27] 進行評估。（圖 5）

圖5. SCI慢性期的臨床神經修復治療指南

磁共振成像：MRI可清晰顯示損傷脊髓的當前狀況，如萎縮、脊髓軟化、囊腔甚至脊髓空洞，以及形成的疤痕和脊髓壓迫（如果存在）。

電生理檢查：椎旁SSEP可以評估和判斷脊髓損傷的感覺水平。肌電圖用于評估受傷部位的運動水平。

診斷：慢性SCI 的臨床診斷包括確定損傷脊髓的水平和嚴重程度[25]，日常生活質量 [27]，損傷脊髓是否仍有受壓[30]。神經生理學檢查和 MRI 可能有助于準確了解運動和感覺的結構[31] 和功能狀況 [95-98]。

治療方法：對于患有慢性SCI和嚴重脊髓受壓的患者，減壓治療最有可能促進某些功能性神經系統(tǒng)恢復。

神經橋接：50年前已有報道：將神經移植到失神經支配的部位進行神經橋接可以恢復完全性慢性SCI患者的某些功能[99,100]，尤其是在做身體康復情況下。主要有以下三種方法。

• 切除受傷部位上方的周圍神經（例如：副神經或肋間神經），橋接至受傷部位下方癱瘓的肌肉的神經根或周圍神經[101，102]。

• 從受傷部位上方的腰五或骶一節(jié)段切除腹側根，與正常支配膀胱的骶 2 或 3 節(jié)段腹側根相連 [103,104]。

• 切斷周圍神經，將神經插入胸椎脊髓(皮質脊髓束)腹側束4~5mm，神經遠端連接下肢肌肉神經接點 [105,106]。

最近幾項臨床報告描述了這些方法在SCI 患者神經功能恢復中的作用 [107-109]。

神經刺激/神經調節(jié)和神經假體：硬膜外刺激訓練能激活以前沉默的備用神經回路并促進神經可塑性改變。這些干預措施是完全性慢性SCI患者功能恢復的可行臨床方法[17,110,111]。經顱電刺激可有效治療慢性SCI后的神經性疼痛[112,113]。在完全性慢性下運動神經元病變患者中，對永久失神經支配肌肉進行功能性電刺激，是一種有效治療方法，可挽救肌肉質量及功能。同時也改善腿部外觀和增強座椅舒適效果[114,115]。此外，電刺激可以改善慢性SCI患者的神經可塑性并減少全身并發(fā)癥[116]。

腦機接口與人工神經假肢可以幫助長期癱瘓的患者進行一些必要的日常生活活動[117–119]。感覺傳入、反饋輸入和相關大腦隨意運動命令（后者通過腦機接口）有助于為仿生站立和步態(tài)輔助的機器人引擎提供無線信息力。最近一項研究表明，可以通利用癱瘓患者腦中皮質內記錄的信號來控制肌肉活動[120]。

細胞療法：細胞療法已成為慢性SCI患者重要治療選擇方法[70]。越來越多的臨床證據表明，細胞療法是一種安全可行療法。已經發(fā)現幾種適合移植的細胞類型，例如嗅鞘細胞、雪旺細胞[121,122]、間充質基質細胞、外周血單核細胞、骨髓造血干細胞[123]、臍帶血單核細胞、骨髓單核細胞和胚胎干細胞[124]。細胞移植到臍帶實質中、鞘內給予（病變區(qū)域或腰椎蛛網膜下腔）、血管內輸注細胞或多途徑給藥后，患者部分功能和生活質量得到了改善[22,125-135]。

細胞移植手術技術：大多數脊髓損傷是將細胞移植在損傷部位或鄰近損傷部位，用細針或玻璃毛細管注射少于25μL的細胞懸浮液[136]。也有嘗試做鞘內注射將細胞移植至受傷脊髓。髓內移植是細胞移植最佳途徑，它可以與宿主環(huán)境直接相互作用，以激活或觸發(fā)功能異常的神經元或軸突，幫助軸突再生和萌芽，使軸突髓鞘再生，并替代已喪失細胞。但是不適當的細胞注射方法可能會損害脊髓，因技術不當致細胞移植無效，會導致出現錯誤結果和結論。脊髓實質內注射風險包括針頭穿刺損傷、注射過程中脊髓移動損傷、實質內壓力梯度增加和血液動力學改變致脊髓缺血等額外傷害。了解這些因素可最大程度提高注射移植安全性，避免損壞其它結構[49,137]。

臨床操作要求：（a）通過減少注射次數來減少注射性創(chuàng)傷，尤其是對于頸椎和T11–L1段的SCI和不完全的SCI。(b）縮短手術時間（理想情況下）。(c）實驗室采集細胞、細胞轉運至細胞移植應在2h內完成。(d）微創(chuàng)手術（減小切口大小）可縮短術后恢復時間。(e）用細針頭，較高濃度細胞以減少總注射量。[49,137]

神經康復：高強度運動和生物反饋訓練可以改善慢性不完全性脊髓損傷患者的運動功能[138-140]。強化訓練是指每周進行6~7d，每天6h的站立和行走運動。雖然單純高強度運動對慢性SCI患者的益處有限，但這對接受神經修復療法患者的運動恢復是必不可少的[27]，可幫助患者改善神經功能和生活質量。在中樞神經系統(tǒng)受傷后會發(fā)生一種稱為“習得性廢用”的現象，而高強度重復運動可以逆轉肌肉和神經組織的萎縮。通過“基于活動的恢復（activity-basedrecovery）”，一例 C-2 ASIA A 級脊髓損傷患者實現實質性功能恢復（兩個ASIA級）[141]。多模式強化運動可以顯著改善慢性完全性脊髓損傷患者的運動功能，該方法可作為其他恢復性療法的輔助手段。1例慢性 SCI ASIA A 級的患者在強化物理治療和機器人運動訓練后，行走能力明顯改善[142]。然而這些研究的樣本量較小，故需要更多大樣本研究。

藥物神經修復療法：酸性成纖維細胞生長因子和粒細胞集落刺激因子治療可能對慢性SCI有益，但需要更高等級證據證實[143-145]。

組合療法：目前單一神經修復策略的神經功能恢復程度仍然有限。針對完全性慢性SCI的組合療法有望實現更大程度的功能恢復，包括通過兩種或多種途徑相同細胞移植、移植兩種或三種具有協(xié)同作用的細胞、細胞治療與神經康復聯(lián)合、細胞療法與激光針灸聯(lián)合和神經康復聯(lián)合[27,88,146,147]。此外，神經康復與功能性電刺激相結合[148]或基于腦機接口的步態(tài)訓練方案可部分恢復行走能力[149]。植入電極可通過電刺激強化神經康復，部分恢復慢性完全性SCI患者的站立和行走能力[150,151]，并改善日常生活質量[152-156]。

應當指出，曾有報道在完全切除損傷脊髓后，應用神經再生支架和人臍帶血間充質基質細胞修復慢性SCI患者 [157]。但是目前應禁止切除脊髓損傷區(qū)域脊髓組織的手術，因慢性完全性脊髓損傷患者通過上述細胞療法、神經調控、神經橋接、神經康復等神經修復方法仍有機會恢復部分功能。然而更好組合療法設計將面臨更多的挑戰(zhàn)。

小結：近年來，針對SCI患者的臨床神經修復治療取得了很大進步[20,2,158]。本指南將能為臨床醫(yī)師更好治療SCI患者提供新的知識和信息。隨著更大程度恢復神經功能、改善SCI患者生活質量的新治療措施的積累，本指南將進一步修訂和完善。

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來 源： J Orthop Transl