腹痛、嘔血、黑便，典型的上消化道出血？當(dāng)心背后的真兇！

時不時能在網(wǎng)上看到一些病例，患者腹痛，自以為“胃痛”，就吃點(diǎn)兒“胃藥”，結(jié)果發(fā)生了急性心肌梗死甚至猝死。所以就想說說這個病例。

30多年前，大家對于急性心梗認(rèn)識的程度遠(yuǎn)不如今天，可當(dāng)時我們急診科就有一條規(guī)定，那就是45歲以上的腹痛患者一定要常規(guī)做心電圖，因?yàn)橛羞^教訓(xùn)。

這天，來了一位64歲的老大爺。

1天前感覺上腹部持續(xù)性疼痛，夜間嘔吐了1次，帶有少量暗紅色血液，第2天早上起來又吐了2次，咖啡色；解了1次大便，黑色，柏油樣。

說到這兒，有點(diǎn)兒醫(yī)學(xué)知識的人就會想到，這是上消化道出血了吧！因?yàn)閲I吐出咖啡色物，一般是血液在胃里和胃酸作用變成的顏色；而柏油樣便則是胃里的血液和腸道里的硫化物作用形成的黑色的硫酸亞鐵，混在大便里不光是黑，而且發(fā)亮，出血時的大便一般會比較稀、軟，所以是柏油樣。

可是，這位患者既往沒有肝病、胃病史，而是有冠心病史。醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者精神差，血壓110/70mmHg，心音低鈍，心率90次/min，腹軟，上腹部輕度壓痛，其他沒發(fā)現(xiàn)異常。

消化道出血也可以精神差呀！可是，患者僅僅是上消化道出血嗎？

醫(yī)生為患者急查了心電圖。

心電圖顯示急性廣泛前壁及膈面（下壁）心肌梗塞，心肌酶譜檢查顯示肌酸激酶、乳酸脫氫酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶都超出正常高限值4～5倍以上，那時候還沒有心梗三項(xiàng)呢！有癥狀、有心電圖改變，有心肌酶學(xué)改變，診斷就明確了，(1)急性心肌梗塞(廣泛前壁,下壁)； (2)上消化道出血。

這是1例以腹痛、嘔血為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死。

可急性心梗就急性心梗吧，咋還先出現(xiàn)上消化道出血了呢？

倒不是先出現(xiàn)了上消化道出血，而是上消化道出血先被注意到了！

患者是有心肌梗死引起的疼痛的，只是因?yàn)楸憩F(xiàn)為“上腹痛”被忽略了。

心絞痛、急性心梗的時候，心肌缺血、壞死是會刺激神經(jīng)、引起疼痛的。可心臟的神經(jīng)是內(nèi)臟神經(jīng)，感覺疼痛的定位就不像皮膚神經(jīng)那么準(zhǔn)確。心肌缺血壞死刺激神經(jīng)的信號傳到脊髓時，對一段脊髓都有影響，信號就有可能“串線”。反映到腦子里，就會誤認(rèn)為是被“串線“部位的疼痛。這樣，感覺疼痛的部位就不一定在哪兒了。

所以疼痛發(fā)作的部位，典型的是胸骨后，從咽喉部到劍突下；不典型的就多了，什么牙痛、下頜痛、肩膀痛、手臂痛、腹痛、甚至腿痛的。尤其是心臟的下壁，早先稱“膈面”，就貼在膈肌上方，心肌缺血壞死的信號可以通過共同的的神經(jīng)通路反射，常常表現(xiàn)為上腹痛而被誤為“胃病”。但是這樣的疼痛也有特點(diǎn)，就是檢查疼痛部位的時候查不出什么問題。像這位患者，檢查上腹部只是輕度壓痛。

可急性心肌梗死為什么會發(fā)生上消化道出血呢？

這是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ罆鹕舷赖奈浮⑹改c發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，導(dǎo)致出血。

我們的身體在遭遇到嚴(yán)重疾病或者重大創(chuàng)傷、甚至重大心理刺激時，會出現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)來應(yīng)對這種突發(fā)情況，這就是應(yīng)激反應(yīng)。這時身體里的交感神經(jīng)高度興奮，內(nèi)分泌激素分泌增加，產(chǎn)生各種促炎因子，刺激心跳增快、促使胃腸道和外周血管收縮，去升高血壓、血糖等。應(yīng)激反應(yīng)的本意是想調(diào)動身體的各種力量來應(yīng)對疾病和創(chuàng)傷，但過于強(qiáng)烈的反應(yīng)也會損傷自身，其中之一就是消化道的應(yīng)激性潰瘍。由于胃腸道缺血、胃酸作用損傷了胃粘膜屏障，損傷了胃腸道黏膜，黏膜糜爛、潰瘍了，出血了。

急性心梗時，神經(jīng)內(nèi)分泌的反應(yīng)會很強(qiáng)烈，心肌受損、心功能減低，會進(jìn)一步加重胃腸缺血。像這位患者，廣泛前壁加下壁心肌梗死，梗死面積大，病情重，引起上消化道出血也就不意外了。 由于忽略了“上腹痛”是心肌梗死的表現(xiàn)，所以，嘔血、黑便被患者當(dāng)作就醫(yī)的主要問題了。

臨床疾病并不那么單純，是需要鑒別診斷的。所以，醫(yī)生在對腹痛患者鑒別診斷時，做個心電圖是需要的。有時候一次還不行，還需要復(fù)查，動態(tài)觀察（都急性心肌梗死了，為什么到醫(yī)院查心電圖、驗(yàn)血沒查出來？）。

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