沒有手抖，也可能是帕金森！哪些信號更需要注意？

得了帕金森病就一定會手抖嗎？還有什么癥狀可以幫助早期發(fā)現(xiàn)？除了藥物，還有什么治療手段？干細(xì)胞、基因療法，這些對帕金森病有效嗎？

本期節(jié)目，我邀請到了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，帕金森病頂尖專家王堅教授，分享他從醫(yī)三十多年中的故事，聽過他細(xì)致的講述和叮囑，你會發(fā)現(xiàn)，原來帕金森真的沒那么可怕！

王堅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科主任

文字內(nèi)容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：沒事喵一個、玲玲

菠蘿：王教授，帕金森病患者是真的越來越多了嗎？

王堅教授：是的，現(xiàn)在一個大的趨勢就是人口老齡化，與之密切相關(guān)的就是神經(jīng)退行性的疾病，包括阿爾茲海默癥、帕金森病等等，患病率也越來越高。再加上醫(yī)療資源的不平衡，大醫(yī)院的專家門診和專病門診，確實(shí)是人滿為患。

菠蘿：您和帕金森病打交道多少年了？

王堅教授：確切的講是31年了。最近一位患者說，王醫(yī)生，30年前你幫我確診的，這些年，我有問題都是來找你。我一下子意識到，自己也算是不知不覺中變成一個”老”醫(yī)生了。

菠蘿：現(xiàn)在您對帕金森病的理解和31年前有什么不一樣嗎？

王堅教授：31年前我剛來華山讀研究生的時候，研究課題就是帕金森，跟今天確實(shí)大不一樣。當(dāng)時這個領(lǐng)域里有一個非常重要的研究進(jìn)展，就是PET顯像示蹤劑的使用，通俗來講，就是拍一種特殊的PET的片子，和普通CT或磁共振不太一樣，它要打一種針對帕金森病的造影劑， PET片子就能看到腦子里面的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體。

這個里程碑的突破來了非常深遠(yuǎn)的影響。因?yàn)榇蠹叶贾琅两鹕『诵牡囊粋€問題是多巴胺缺少了。為什么缺乏呢？因?yàn)槎喟桶飞窠?jīng)元大量的死掉了。多巴胺在腦子里主要負(fù)責(zé)的是調(diào)控運(yùn)動、控制情緒，一旦減少，帶來下游的系列問題，包括抖、慢等這些看得到的癥狀，有些患者還會表現(xiàn)出情緒的低落。

對于很典型的帕金森病患者而言，憑他的一些癥狀特征可以做些判斷，但現(xiàn)在業(yè)界特別強(qiáng)調(diào)要有客觀的檢查，才能100%確診，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的PET顯像幾乎被業(yè)界公認(rèn)是最具份量的一項檢查。診斷是帕金森領(lǐng)域特有的一個難點(diǎn)，有些疾病從來沒有診斷的問題，比如說白癜風(fēng)，哪怕不是一個專業(yè)人士，診斷的準(zhǔn)確率也是99.9%，而帕金森的問題出在腦子里面最深的部位——腦干，看不見，也夠不著。所以使用造影劑后，PET顯像相當(dāng)于是一種透明的病理。

幾年前我跟我院PET中心左傳濤教授合作，用了一些新的PET示蹤劑，在特定的腦區(qū)看到有特定蛋白質(zhì)的異常沉積，大大提高了對這個病的確診準(zhǔn)確度，更早、更準(zhǔn)了。

菠蘿：似乎在老百姓的心目中，手抖就是帕金森，真的是這樣嗎？

王堅教授：大家最熟知的帕金森病的特征就是抖。從專業(yè)的角度來說，有一點(diǎn)出入，因?yàn)橛幸徊糠值呐两鹕颊邚念^到尾都不抖。

抖這個特征癥狀最常見的疾病也不是帕金森，是特發(fā)性震顫。不過特發(fā)性震顫不會動作慢、僵硬，對生活質(zhì)量的影響沒有帕金森那么明顯，但它的患病率要比帕金森相關(guān)的疾病要高很多，只是受到的關(guān)注度沒那么高。所以，抖和帕金森病之間的關(guān)系，絕不能簡單劃等號。

菠蘿：假如真的已經(jīng)出現(xiàn)抖這件事情，在帕金森病中算比較晚了嗎？還是說早期的時候就有可能出現(xiàn)。

王堅教授：絕大多數(shù)的人是在很早的時候，以它作為一個首發(fā)的癥狀，當(dāng)然也有一些人是慢慢出現(xiàn)。抖、慢、僵，是帕金森病最核心的三個主要癥狀，其實(shí)抖不是帕金森病最核心的那個特征，慢，才是它最核心的特征。

在帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面，最具權(quán)重的特征是慢，慢＋抖或者慢＋僵都可以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢是必要條件，而抖不是必要條件。

菠蘿：什么標(biāo)準(zhǔn)可以判斷說這個人慢是因?yàn)樯×耍€是只是老了？

王堅教授：這里面有一些關(guān)鍵的特點(diǎn)，非專業(yè)人員有時候不是特別容易識別。

健康人隨著年齡的增長、老化，也會變得越來越慢。但是老化導(dǎo)致的慢，跟帕金森病導(dǎo)致的慢，有很大的一些區(qū)別。

比如在醫(yī)院經(jīng)常會做的一個動作測試，讓患者做一個握拳、放拳的動作。絕大多數(shù)的帕金森患者會在剛開始連做幾下的時候還行，幾下以后，速度和幅度就會不對稱地掉下來了。

在日常生活中也會有一些關(guān)鍵的細(xì)節(jié)。比如這個人走路的時候，一邊的腳有點(diǎn)拖地，同側(cè)的手不怎么擺臂，就需要引起注意，因?yàn)檎Ｈ俗呗返臅r候，兩只手都會有無意識的自然擺臂的動作。

所以這個慢，它跟你平時一些老化過程的這個慢是不一樣的。老化過程的慢，它是對稱的慢、整體的慢。如果出現(xiàn)了這種不對稱的慢，再合并一些其它的特征，這就提醒他可能不是一個單純的老化，需要找專業(yè)的醫(yī)生做一些測試。

菠蘿：帕金森病的所有癥狀都和多巴胺神經(jīng)元有關(guān)系嗎？

王堅教授：多巴胺神經(jīng)元的死亡是這個病非常重要的一個病理特征。它會導(dǎo)致慢、僵、抖這些癥狀。但是，絕大多數(shù)病人多巴胺神經(jīng)元出問題的原因上游，其實(shí)是腦子里面α-突觸核蛋白的問題。這個蛋白在有一些部位沉積，清除不掉。現(xiàn)在被業(yè)界公認(rèn)是多巴胺神經(jīng)元更上游的一個核心的環(huán)節(jié)。這和阿爾茨海默癥其實(shí)非常類似，與阿爾茨海默癥致病特別相關(guān)兩個蛋白就是β淀粉樣蛋白和Tau蛋白。

不僅僅是多巴胺神經(jīng)元，其他的像五羥色胺的一些神經(jīng)元，或者其他的一些非多巴胺的神經(jīng)元，如果受到蛋白質(zhì)異常沉積的影響，也會受到損害。只不過沒那么重，沒那么早，沒那么突出。比如如果是跟睡眠相關(guān)的一個神經(jīng)元結(jié)構(gòu)也被這個蛋白質(zhì)受到影響了，可能就會表現(xiàn)出快動眼睡眠期行為障礙。這個癥狀表現(xiàn)為夜里做噩夢、尖叫、拳打腳踢，這些都是跟特殊蛋白質(zhì)的異常沉積有關(guān)。

菠蘿：那為什么會出現(xiàn)這種蛋白的沉積？

王堅教授：有一小部分的人是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)編碼的基因有突變，但這個比例非常少。絕大多數(shù)的帕金森是沒有家族遺傳的，也就是散發(fā)。已知上游的原因是α-突觸核蛋白異常聚集了，那它又為什么會聚集呢？這就是領(lǐng)域里正在研究的熱點(diǎn)。

現(xiàn)在已經(jīng)知道的是，可能受到了各種各樣的外在因素影響。比如環(huán)境中有一些有毒的神經(jīng)毒物，不管是通過腸道還是通過鼻腔吸入，都可能通過一些機(jī)制讓α-突觸核蛋白更容易聚集。它還有一個特性，從一個有問題的地方往其它地方擴(kuò)展出去。

現(xiàn)在隨著科學(xué)層面上對它認(rèn)知的進(jìn)展，我們也有了監(jiān)測的辦法。比如可以用造影劑看到這個α-突觸核蛋白，是否有沉積、是否有聚集、在哪兒、重不重、有沒有又跑別的地方去、跑哪兒去了等等，所以這兩年新進(jìn)展了一些靶向藥，否則連藥效都沒法觀察。

我們最近有幸跟中科院生物和化學(xué)交叉研究中心劉聰教授和交大的李丹教授他們在合作。可以通過一個α-突觸核蛋白顯像示蹤劑能看得到那個蛋白，剛剛做了一年多。

菠蘿：對于帕金森病來說，它的標(biāo)準(zhǔn)治療是什么？

王堅教授：標(biāo)準(zhǔn)治療主要還是藥物。藥物分成好幾大類，最經(jīng)典的還是多巴胺這一類。但是直接補(bǔ)充多巴胺它進(jìn)不到腦，因?yàn)橛醒X屏障。所以要補(bǔ)充的是多巴胺的一個前體物質(zhì)，叫左旋多巴，它能入腦，且入腦以后，可以在腦子里轉(zhuǎn)換成多巴胺。

在這個基礎(chǔ)上，還拓展了其他的幾大類受體激動劑，如酶降解抑制劑等。但現(xiàn)在金標(biāo)準(zhǔn)還是多巴制劑，患者的很多癥狀通常都有改善，有的人還改善會比較明顯。

菠蘿：那大家能一直用下去嗎？會出現(xiàn)耐藥嗎？

王堅教授：這藥可以一直用，絕大多數(shù)的人都是需要用藥。但是確實(shí)用的時間久了以后，藥性會有退化。嚴(yán)格意義上不一定是耐藥，因?yàn)殡S著病情的延長，腦子里多巴胺神經(jīng)元它越來越少，吃進(jìn)去的左旋多巴轉(zhuǎn)成多巴胺后，還要儲存起來，慢慢釋放。所以患者會覺得這個藥吃上去不像以前那么帶勁了，這確實(shí)是這個領(lǐng)域現(xiàn)在一個比較常見也比較棘手的問題。

菠蘿：帕金森病主要發(fā)生在什么年齡呢？

王堅教授：平均的起病年齡在60歲。在50歲以前發(fā)病的人被定義為是早發(fā)，可能占10%左右。發(fā)病特別早的可能跟某些遺傳的基因有關(guān)，我們碰到最小的病人才5歲多。

菠蘿：帕金森病會影響到壽命嗎？

王堅教授：其實(shí)對大多數(shù)晚發(fā)病的患者來說，對壽命的影響并不大。主要影響的是生活質(zhì)量、行動能力。一個人如果60歲發(fā)病，吃藥可以控制十幾年，如果藥效不好了，還有腦起搏器(DBS)手術(shù)可以做，二十年、三十多年也就穩(wěn)定下來了，基本上就到了自然壽命。

所以，對于帕金森病，最大的問題不是延長壽命，而是提高生活質(zhì)量，跟同年齡段不生病的人盡量縮小差距。現(xiàn)在有很多患者從網(wǎng)上查到一些不太客觀的信息，覺得帕金森的藥有“蜜月期”，現(xiàn)在能不吃就不吃、能少吃就少吃、能晚吃就晚吃，把這個藥的有用時間省到后面，其實(shí)是完全錯誤的。

業(yè)界對這個問題是有共識的，該用就用，該加量就加量，要優(yōu)先保障現(xiàn)在，因?yàn)橐院笠矝]很多人理解的那么糟糕。很多人十幾年下來，回過頭來再來看醫(yī)生的時候會說，這個病沒有我原先剛得病的時候以為的那么嚇人，你當(dāng)時跟我說的那些話，看起來也不是純粹為了安慰我，我現(xiàn)在這十幾年了，走到外面，不太了解我的人也未必看得出。

菠蘿：剛才你提到了一些手術(shù)的辦法，能介紹一下嗎？

王堅教授：手術(shù)里面也有好多種。一個最常用的、最成熟的被認(rèn)可叫DBS，又叫做腦深部電刺激，通俗的講叫腦起搏器。

簡單來講就是在腦子里面安放一個電極，刺激腦子里特定的核團(tuán)。因?yàn)榈昧伺两鹕チ硕喟桶芬院螅@個核團(tuán)會特別功能亢進(jìn)，通過手術(shù)把刺激的電極放進(jìn)去以后，會把特別亢進(jìn)的核團(tuán)的一些功能給壓掉，癥狀就會有改善。這并不是根治的手段，但是業(yè)界公認(rèn)的方法。

一般來講，先要正規(guī)用藥，用到很長一段時間之后，如果出現(xiàn)了藥性無法控制，或者也沒有藥物調(diào)整空間了，手術(shù)在這方面就有優(yōu)勢了。

因?yàn)槟X子里面涉及到很多的環(huán)路，非常復(fù)雜，可以通過電極非常精細(xì)地調(diào)控。不管上游是什么原因引發(fā)的，只要這個環(huán)路的環(huán)節(jié)亢進(jìn)了，我就把它壓掉，就有機(jī)會改善癥狀。

菠蘿：這個手術(shù)一般是在用完藥再考慮嗎？

王堅教授：一線治療還是用藥，起碼在前五年都是先用藥，當(dāng)然也不是說過了五年就一定要手術(shù)。有的人吃藥二十年，效果一直很好，當(dāng)然就一直吃下去了。但如果有的人吃了十年藥，藥效不夠了，加藥后肢體會控制不住的亂動，減藥了又僵硬不動，調(diào)藥就非常左右為難，這時候手術(shù)就是一個重要的選項。

另外，吃藥是最基本的，康復(fù)在這個基礎(chǔ)上可以作為加分項。有的帕金森患者會出現(xiàn)一種特殊的凍結(jié)步態(tài)，就是第一步怎么也邁不出來，可是他一旦開始第一步就還好。這里面就有一些康復(fù)的辦法，比方說做一些增加平衡的，增加靈巧性的運(yùn)動，有越來越多的一些證據(jù)顯示是有幫助的。

目前在手術(shù)層面，正在研究中的一個方法是干細(xì)胞移植。大家一定要注意，它現(xiàn)在還停留在臨床試驗(yàn)階段，你可能會看到很多宣傳，一定要審慎甄別。臨床實(shí)驗(yàn)都是要做隨機(jī)雙盲對照、安慰劑對照、平行對照，用這種方法才能回答科學(xué)問題。

菠蘿：大家都希望改善，所以經(jīng)常就會去夸大它的效果。

王堅教授：有的時候甚至并不是刻意的夸大，安慰劑效應(yīng)是真實(shí)存在的。比如如果有一位患者一直很信任你，叫你來幫他做調(diào)整，某天他給你說了一個問題，你給他開了一個長得和藥一模一樣的淀粉片，但告訴他這是有效的藥。下次他再回來的時候，大概率會告訴你，這個藥真有用。這就是安慰劑效應(yīng)。

而且，帕金森還要更注意一點(diǎn)，因?yàn)榛颊邔χ委煹母纳祁A(yù)期，就是多巴胺。如果沒有安慰劑雙盲對照的臨床設(shè)計，假如給一批病人吃了淀粉，告訴他這是一個特效藥，下次給他做PET查多巴胺，可能還真的增加了。

菠蘿：就是說安慰劑效應(yīng)本身就是會刺激多巴胺分泌，讓人感覺更好。對于帕金森病，正好就成了治療藥物。

王堅教授：所以現(xiàn)在對于任何治療方法，要求必須通過隨機(jī)雙盲對照證實(shí)有效才可以。

菠蘿：從某種層面，是不是也說明我們醫(yī)生也好，家屬也好，這種安慰對于患者其實(shí)是很重要的。因?yàn)檎娴哪艽碳に?/strong>

王堅教授：有相當(dāng)多的患者，我在門診叫他走一段路給我看看，就走得就特別好。家屬就說，不對，他平時在家絕走不到這么好，每一次跑到你這兒，走的就特別好。

所以我說醫(yī)生經(jīng)常起的就是安慰劑的作用。病人會覺得醫(yī)生是他的心理方面的一種依靠——有問題，就去找醫(yī)生。雖然醫(yī)生也做不到把病治愈，但是碰到一些問題的時候，好像醫(yī)生總有一些辦法能幫助有所緩解，有時候緩解還不算少。這樣他到了醫(yī)生這邊，可能真的多巴胺會多分泌一些。

菠蘿：對于普通人群，如果不想得帕金森或者想延緩它的發(fā)生，你有什么建議？

王堅教授：帕金森的病因，其實(shí)就是α-突觸核蛋白的聚集，但關(guān)于它聚集的原因，我們知道的并不多。所以在病因不明的情況下，建議就是：有一定科學(xué)證據(jù)的那些保護(hù)性的事兒適當(dāng)多做一些；有損害的事就少做一點(diǎn)。

什么是有保護(hù)性的事呢？比如適當(dāng)運(yùn)動、喝茶、喝咖啡、地中海飲食，這是可以拉你一把的；而推你一把的事你少做，比如一些特殊的藥，吃了以后副作用就是帕金森，或者農(nóng)藥暴露（如除草劑、殺蟲劑）、有毒的環(huán)境因素（三氯乙烯），你就盡量離它遠(yuǎn)一點(diǎn)。

菠蘿：作為一個研究神經(jīng)退行疾病的專家，您覺得人能活到120、150嗎？

王堅教授：我覺得理論上應(yīng)該是可能的。但問題是，要把那根有生命有質(zhì)量的生命線拉長才有意義。因?yàn)榭顾ダ系念I(lǐng)域也有很多的進(jìn)展，或許未來120歲也不是一個夢。但如果沒有配套的提升生活質(zhì)量的辦法，后面全躺在床上了，又有多少意義？

菠蘿：如果今天我們的聽眾里面正好有一位患者或者家屬，你想對他們說點(diǎn)什么？

王堅教授：要活在當(dāng)下。不要過于去擔(dān)心十年后、二十年后治療發(fā)展如何，我吃了這個藥二十年后副作用怎么樣。先要保障現(xiàn)在的行動能力和生活質(zhì)量，在保持還不錯的前提下，我們才有余力去思考未來。方法一定會越來越多，目前絕大多數(shù)的患者經(jīng)過十幾年控制下來也還不錯。經(jīng)過努力，我們還可以將副作用的風(fēng)險降得越來越低、延緩病情進(jìn)展的機(jī)會方法越來越多。我也很榮幸是這個領(lǐng)域里面的一員，慢慢變成了一名老兵，希望還能夠做出更多的進(jìn)展，實(shí)實(shí)在在幫助到患者們。

—聽王教授聊更多關(guān)于帕金森那些事—

/本期志愿者/

致敬生命！