一文總結(jié)：LVAD術(shù)前右心衰的管理

盡早明確診斷并積極優(yōu)化右心功能，是確保LVAD植入成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著LVAD技術(shù)的不斷成熟，我們的關(guān)注點(diǎn)已不僅僅局限于左心室的卸載效果，而是更深刻地認(rèn)識(shí)到右心功能評(píng)估與管理在整個(gè)治療策略中的核心地位。

今天我們基于23年中國(guó)專家共識(shí)和ISHLT指南，梳理下LVAD術(shù)前右心功能不全的綜合管理策略。

右心功能不全的識(shí)別與評(píng)估 LVAD術(shù)后右心衰竭的發(fā)生率與影響

根據(jù)HM3的Momentum研究數(shù)據(jù)，LVAD術(shù)后早期右心衰竭發(fā)生率約為24-34.2%，右心功能衰竭患者的30天死亡率增加2-3倍，術(shù)后6個(gè)月再住院率高達(dá)50-60%。

臨床表現(xiàn)與體征識(shí)別

右心功能不全的臨床識(shí)別需要我們綜合患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。臨床工作中，我們常觀察到這類患者表現(xiàn)為食欲下降、惡心嘔吐等消化道癥狀，這往往是肝淤血所致。頸靜脈怒張、外周水腫、腹水和肝大是經(jīng)典的右心衰竭體征，需要我們?cè)隗w格檢查中重點(diǎn)關(guān)注。

終末期心衰患者由于長(zhǎng)期臥床和容量負(fù)荷過重，這些體征有時(shí)并不典型。特別是對(duì)于使用大劑量利尿劑的患者，外周水腫可能已經(jīng)得到控制，但右心功能障礙的本質(zhì)問題仍然存在。

超聲心動(dòng)圖評(píng)估要點(diǎn)

超聲心動(dòng)圖仍然是評(píng)估右心功能最實(shí)用和重要的工具。根據(jù)共識(shí)推薦，以下指標(biāo)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值：

結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面，右心室舒張末期短/長(zhǎng)軸比≥0.6和右心室/左心室舒張末期直徑比≥0.75均提示右心室顯著擴(kuò)大。功能指標(biāo)中，右心室面積變化率<34%和三尖瓣環(huán)收縮期位移<14mm是右心室收縮功能受損的重要標(biāo)志。

三尖瓣中度或中度以上反流不僅反映右心室功能狀態(tài)，也是術(shù)后右心功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在評(píng)估過程中，我們需要特別關(guān)注三尖瓣反流的性質(zhì)，區(qū)分功能性反流與器質(zhì)性病變。

血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估的核心指標(biāo)

右心導(dǎo)管檢查提供的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)是評(píng)估右心功能最可靠的"金標(biāo)準(zhǔn)"。中心靜脈壓(CVP)/肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)>0.63的患者術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率顯著增高，這一比值反映了右心室與左心室充盈壓的不匹配程度。

肺動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PAPi)>2者術(shù)后需要右心輔助裝置的概率較低，這個(gè)指標(biāo)的計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單：PAPi =（收縮壓-舒張壓）/中心靜脈壓。PAPi反映了右心室的搏動(dòng)能力與靜脈回流阻力的關(guān)系，是一個(gè)相對(duì)負(fù)荷無關(guān)的指標(biāo)。研究顯示，PAPi<1.5-2.0提示右心室泵血功能偏低，與術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率增加密切相關(guān)。

臨床實(shí)踐表明，CVP應(yīng)控制在≤15mmHg才能為L(zhǎng)VAD植入創(chuàng)造較好的條件。這不僅有助于減少術(shù)后右心功能衰竭的發(fā)生，還能改善其他臟器功能。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)工具 EUROMACS-RHF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

為了更精確地識(shí)別術(shù)后右心功能衰竭的高危患者，EUROMACS-RHF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)已成為臨床實(shí)踐中的重要工具。該評(píng)分系統(tǒng)包含以下關(guān)鍵指標(biāo)：

• 重度右心功能不全（2分）

• 右房壓/肺毛細(xì)血管楔壓比值≥0.54（2分）

• INTERMACS等級(jí)1-3（1分）

• 術(shù)前使用≥3種正性肌力藥物（2分）

• 血紅蛋白≤10g/dL（1.5分）

根據(jù)總分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：0-2分為低風(fēng)險(xiǎn)，2.5-5分為中風(fēng)險(xiǎn)，>4分為高風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)顯示，INTERMACS 1-3級(jí)患者的RHF發(fā)生率為27%，而使用≥3種正性肌力藥物的患者RHF發(fā)生率高達(dá)42%。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的預(yù)警價(jià)值

實(shí)驗(yàn)室檢查為我們提供了右心功能狀態(tài)的重要線索。血尿素氮>40mg/dL提示腎灌注不足，總膽紅素>2.0mg/dL反映肝臟淤血，AST/ALT升高（>2倍正常值）則提示肝細(xì)胞損傷。這些指標(biāo)代表著"右心室功能已不足以維持肝腎等器官灌注"的狀態(tài)，需要我們高度警惕。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純依靠某一項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)往往不夠全面。建議將EUROMACS評(píng)分與臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，制定個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略。對(duì)于評(píng)分>4分的高危患者，應(yīng)提前制定術(shù)中右心輔助的預(yù)案。

容量?jī)?yōu)化是右心功能管理的基礎(chǔ)，也是降低LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。積極利尿仍然是治療的主要手段，但需要個(gè)體化制定方案。

袢利尿劑是首選藥物，對(duì)于腸壁水腫影響口服吸收的患者，靜脈給藥往往更為有效?？梢赃x擇持續(xù)泵入或者間斷大劑量沖擊的方式，兩種方法各有優(yōu)勢(shì)。持續(xù)泵入能維持穩(wěn)定的血藥濃度，而間斷沖擊則能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更高的峰濃度。

對(duì)于利尿劑抵抗的患者，聯(lián)合使用血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦能夠有效地排出自由水，特別適用于伴有低鈉血癥的患者。保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯，在大劑量使用時(shí)（50-100mg/日）也具有一定的利尿效果。

筆者提示 在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)某些患者對(duì)常規(guī)利尿劑治療反應(yīng)不佳，這時(shí)候不要急于增加利尿劑劑量，而應(yīng)該考慮是否存在腎功能惡化、電解質(zhì)紊亂或者右心功能進(jìn)一步惡化。定期監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，避免過度利尿造成的器官灌注不足。

當(dāng)高劑量利尿劑治療效果不佳，且患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，可考慮腎臟替代治療或超濾：

1. 液體復(fù)蘇后仍然少尿

2. 嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀≥6.5mmol/L）

3. 嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.2）

4. 血尿素氮≥25mmol/L（150mg/dl）

超濾治療能夠精確控制液體清除量，避免電解質(zhì)大幅波動(dòng)，在LVAD術(shù)前優(yōu)化中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但需要注意的是，應(yīng)該在所有藥物治療手段都嘗試后再考慮超濾。

IABP在術(shù)前右心功能優(yōu)化中的應(yīng)用 作用機(jī)制與臨床證據(jù)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)作用機(jī)制包括：增加冠狀動(dòng)脈灌注改善右心肌收縮力，減輕左心后負(fù)荷間接降低右心后負(fù)荷，提高心輸出量改善全身灌注。

Ntalianis等研究發(fā)現(xiàn)，在晚期雙心室衰竭患者中，IABP顯著改善了反映右心功能的參數(shù)，包括右心室每搏功指數(shù)(RVSWi)、右房壓(RAP)、三尖瓣環(huán)平面收縮位移(TAPSE)和肺動(dòng)脈壓(PAP)。該研究中隨后接受LVAD支持的患者均未發(fā)生右心衰竭。

臨床應(yīng)用策略

根據(jù)INTERMACS 2006-2014年的大規(guī)模分析，術(shù)前48小時(shí)內(nèi)使用IABP的患者雖然基線風(fēng)險(xiǎn)更高（腎、肝功能及右心功能更差），但30天復(fù)合結(jié)局與未使用IABP的患者無顯著差異，提示IABP或可在高危患者中緩解早期圍手術(shù)期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

特別適用于INTERMACS 1-2級(jí)的危重患者，可能降低LVAD術(shù)后右心衰竭和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。但需要注意的是，右心室游離壁纖維化程度越低，IABP改善效果越好。

筆者提示 IABP的應(yīng)用時(shí)機(jī)很重要。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭但右心肌尚未發(fā)生嚴(yán)重纖維化的患者，IABP往往能取得良好效果。建議在患者血流動(dòng)力學(xué)剛開始惡化時(shí)就考慮IABP支持，而不是等到病情嚴(yán)重不可逆轉(zhuǎn)時(shí)再使用。

正性肌力藥物在預(yù)防LVAD術(shù)后右心功能衰竭方面具有重要作用。米力農(nóng)（磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑）和多巴酚丁胺（β1受體激動(dòng)劑）是首選藥物，它們不僅能提供正性肌力支持，還具有降低肺動(dòng)脈壓的作用。

米力農(nóng)的優(yōu)勢(shì)在于其具有正性肌力和血管擴(kuò)張雙重作用，特別適合肺動(dòng)脈壓力升高的患者。推薦劑量為0.25-0.75μg/kg/min，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)調(diào)整。多巴酚丁胺主要激動(dòng)β1受體，推薦起始劑量2.5-5μg/kg/min。

需要注意的是，這兩種藥物都具有舒張血管的作用，存在血壓降低風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用過程中必須密切監(jiān)測(cè)血壓和心律變化。對(duì)于基礎(chǔ)血壓偏低的患者，可能需要聯(lián)合使用血管收縮藥物。

給藥策略優(yōu)化

正性肌力藥物的使用應(yīng)該遵循最小有效劑量原則，以避免心律失常的發(fā)生。在實(shí)際應(yīng)用中，我們通常從小劑量開始，根據(jù)CVP、心輸出量和血壓的變化逐漸調(diào)整。

對(duì)于需要長(zhǎng)期使用正性肌力藥物的患者，應(yīng)該定期評(píng)估治療效果和不良反應(yīng)。如果患者能夠耐受，可以嘗試間歇性給藥，既能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又能減少藥物相關(guān)并發(fā)癥。

筆者提示 在使用正性肌力藥物時(shí)，我們需要時(shí)刻警惕心律失常的發(fā)生。特別是室性心律失常，不僅會(huì)影響右心室功能，還可能影響LVAD的術(shù)后效果。建議在使用過程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整β受體阻滯劑的劑量。

關(guān)于術(shù)前口服肺血管擴(kuò)張劑預(yù)防LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭的證據(jù)，目前尚存爭(zhēng)議。磷酸二酯酶5抑制劑（如西地那非）和內(nèi)皮素受體拮抗劑在理論上能夠降低肺血管阻力，減輕右心室后負(fù)荷。

然而，根據(jù)最新的共識(shí)和研究證據(jù)，沒有臨床證據(jù)支持術(shù)前口服肺血管擴(kuò)張劑可以預(yù)防LVAD植入術(shù)后右心功能衰竭。更有研究顯示，術(shù)前西地那非使用與術(shù)后右心功能衰竭發(fā)生率升高相關(guān)，即使在校正了患者使用PDE5抑制劑的潛在原因后，這種關(guān)聯(lián)仍然存在。

臨床應(yīng)用建議

基于目前的證據(jù)，我們不推薦常規(guī)使用口服肺血管擴(kuò)張劑作為術(shù)前右心功能優(yōu)化的手段。對(duì)于已經(jīng)在使用這類藥物的患者，需要個(gè)體化評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，必要時(shí)可在術(shù)前逐漸減量或停用。

沒有足夠證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)使用吸入性一氧化氮能夠改善LVAD植入后的右心功能衰竭發(fā)生率。術(shù)前左心功能不佳，過度的肺血管擴(kuò)張可能導(dǎo)致左心充盈壓急劇升高，加重患者的肺水腫和呼吸困難。僅在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓且經(jīng)過充分評(píng)估的情況下，考慮術(shù)前短期使用，但需要在重癥監(jiān)護(hù)條件下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

其他需要避免的藥物

在LVAD術(shù)前右心功能優(yōu)化過程中，某些藥物的使用需要特別謹(jǐn)慎：

停止使用ACEI、ARB或ARNI類藥物：術(shù)前應(yīng)停用這些藥物以避免術(shù)中、術(shù)后血壓過低或血管麻痹風(fēng)險(xiǎn)。這些藥物雖然在心衰的長(zhǎng)期管理中有重要作用，但在LVAD術(shù)前期可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

停止使用SGLT2抑制劑：SGLT2i可能導(dǎo)致糖尿病性酮癥酸中毒(EDKA)，在圍手術(shù)期存在額外風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前停用。

右心機(jī)械循環(huán)支持策略 術(shù)中右心輔助的應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)Intermacs數(shù)據(jù)（n=29634），約5%的LVAD患者需要使用右心室輔助裝置(RVAD)。其中大部分為臨時(shí)右心輔助，雙心輔助（雙VAD）僅千分之五。對(duì)于這部分高危患者而言，及時(shí)的右心輔助往往是挽救生命的關(guān)鍵措施。

不同右心輔助策略預(yù)后

根據(jù)INTERMACS數(shù)據(jù)庫(kù)2013-2020年間6,632例患者的分析，術(shù)后發(fā)生早期嚴(yán)重右心衰的1,105例患者根據(jù)右心支持策略分為四組：

1. 正性肌力藥物治療組（69.6%）：生存率相對(duì)較好

2. 同期臨時(shí)RVAD組（21.1%）：中期預(yù)后

3. 同期耐久性RVAD組（7.0%）：心臟移植率最高（42.9%），死亡率也最高（42.9%），預(yù)后最差

4. 延遲RVAD組（2.4%）：預(yù)后較好

研究顯示，長(zhǎng)期雙心輔助裝置預(yù)后最差。

VAD術(shù)后右心衰長(zhǎng)期改善的可能性較大，建議優(yōu)先使用臨時(shí)右心輔助而非長(zhǎng)期雙心輔助。

為什么要謹(jǐn)慎應(yīng)用長(zhǎng)期雙心輔助裝置

雖然長(zhǎng)期雙心輔助裝置在理論上能夠提供更全面的循環(huán)支持，但其應(yīng)用存在明顯限制：

低生存率問題：

• 30天生存率91%，

• 12個(gè)月生存率降至59%，明顯下降

• 24個(gè)月生存率僅約55%

高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：

• 泵血栓發(fā)生率高達(dá)30%（范圍0-75%），主要發(fā)生在右側(cè)泵

• 感染率高：同期植入43.0%，后續(xù)植入58.1%

• 出血率：同期植入36.6%，后續(xù)植入65.1%

應(yīng)用指征嚴(yán)格：主要用于橋接心臟移植（BTT），一般不作為永久治療（DT）選項(xiàng)。42%的中位移植率說明這類患者的最終出路仍然是心臟移植。

特殊情況的處理策略 INTERMACS 1級(jí)患者的橋接治療

對(duì)于INTERMACS 1級(jí)的極危重患者，VA-ECMO應(yīng)作為過渡治療的首選。雖然這類患者的預(yù)后相對(duì)較差，但ECMO仍能協(xié)助大部分患者橋接到LVAD治療。

在ECMO支持期間，需要積極進(jìn)行右心功能優(yōu)化，包括容量管理、正性肌力支持等，為后續(xù)LVAD植入創(chuàng)造條件。INTERMACS研究顯示，需要VA-ECMO支持的患者心力衰竭及合并臟器損傷情況更為嚴(yán)重，如果無后續(xù)治療，院內(nèi)生存率僅35%。

肺動(dòng)脈高壓的分類管理

大多數(shù)LVAD候選者合并肺動(dòng)脈高壓，通常在術(shù)后可得到改善。術(shù)前應(yīng)通過右心導(dǎo)管檢查鑒別肺動(dòng)脈高壓的原因，區(qū)分繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓與原發(fā)性肺血管病變。

與肺動(dòng)脈或肺實(shí)質(zhì)固有病變相關(guān)的重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后可逆性低，需要仔細(xì)評(píng)估是否適合LVAD治療。對(duì)于反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓，通常在LVAD植入后隨著左心減負(fù)而逐漸改善。

筆者提示 在處理合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者時(shí)，需要特別謹(jǐn)慎評(píng)估。這類患者的右心功能往往已經(jīng)處于失代償狀態(tài)，術(shù)前優(yōu)化的空間相對(duì)有限。建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，必要時(shí)可考慮先行肺血管介入治療，或在有條件的中心選擇搏動(dòng)式血流VAD。

LVAD植入術(shù)的麻醉管理需要充分考慮右心功能狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)與麻醉醫(yī)師充分溝通患者的血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正在使用的血管活性藥物以及可能的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

特別需要關(guān)注的是誘導(dǎo)期血壓下降和體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)過程中的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。麻醉方案需要個(gè)體化制定，確保右心功能的穩(wěn)定。

與心外科的溝通

心外科醫(yī)師需要了解患者的右心功能評(píng)估結(jié)果和優(yōu)化措施，這對(duì)手術(shù)策略的制定具有重要意義。特別是三尖瓣反流的嚴(yán)重程度、右心室大小和肺動(dòng)脈壓力水平，都可能影響手術(shù)方案的選擇。

對(duì)于右心功能嚴(yán)重受損的患者，可能需要在LVAD植入的同時(shí)考慮三尖瓣修復(fù)或者臨時(shí)右心輔助裝置植入。

與重癥醫(yī)學(xué)科的合作

術(shù)后早期的重癥監(jiān)護(hù)對(duì)右心功能的維護(hù)至關(guān)重要。需要與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分享術(shù)前評(píng)估結(jié)果和優(yōu)化策略，確保術(shù)后管理的連續(xù)性。

特別是血管活性藥物的調(diào)整、容量管理策略和心律失常的處理，都需要基于術(shù)前的管理經(jīng)驗(yàn)制定個(gè)體化方案。

優(yōu)化時(shí)間的把握

右心功能優(yōu)化需要一定時(shí)間才能見效，但也不能無限期延長(zhǎng)。一般來說，積極優(yōu)化治療2-4周能夠看到明顯效果。如果超過這個(gè)時(shí)間窗仍無顯著改善，需要重新評(píng)估治療策略。

對(duì)于病情危重的患者，可能需要在短期機(jī)械循環(huán)支持下進(jìn)行優(yōu)化，爭(zhēng)取為L(zhǎng)VAD植入創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

作者：張臻
排版： LEO