醫保基金監管迎“最強力度”，劍指三大騙保行為

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫保基金監管迎來“最強力度”升級。

9月25日，國家醫保局官網發布通知顯示，為深化醫保基金管理突出問題專項整治，持續強化基金監管高壓態勢，深入打擊倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫保基金行為，決定自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”。

通知強調，此次“百日行動”是醫保基金管理突出問題專項整治“突擊戰”的重要行動安排，堅決以“零容忍、不松勁”的較真態度和“敢啃硬骨頭”的攻堅魄力，依法依規、嚴查嚴打欺詐騙保，力爭通過“百日行動”基本肅清兩定機構倒賣醫保回流藥違法行為，深度凈化醫保基金安全運行環境，堅決打贏醫保基金管理突出問題專項整治“攻堅戰”。

同時，通知要求各級醫保部門需把此次行動作為當前一項重要任務，加強工作統籌部署、協同推進，對查實的違法違規行為依法依規嚴查嚴打，加大懲治力度，同時公開曝光違法機構、企業和個人，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。

此次“百日行動”將為守護醫保基金安全筑起一道“防線”，而后續將如何延續成效、從根本上防范違法違規行為反彈，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出，“一是形成相對封閉的業務閉環，比如電子處方流轉、追溯碼；二是樹立不斷鞏固的信用體系建設，在基金監管，也在市場主體履約；三是強化包括醫保部門、醫療醫藥、就醫患者在內的各方權責利；四是通過行政執法、文化宣導、法治建設、社會監督等，匯聚基本共識和普世的經營原則。”

精準靶向三類騙保行為

作為“百日行動”的核心整治目標之一，倒賣醫保回流藥問題將迎來全方位治理。國家醫保局明確指出將重點查處定點醫藥機構偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”、不掃碼銷售，以及職業開藥人和參保人非法售賣醫保藥品等問題。

同時緊盯倒賣醫保回流藥各關鍵環節，將檢查中發現的藥品批發企業和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。

針對違規超量開藥這一高頻問題，國家醫保局強調緊盯藥品追溯碼數據監測異常的開藥、購藥行為，結合重點監測易倒賣回流醫保藥品清單，重點核查遠超臨床合理用量違規開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協助套取醫保藥品的異常處方情形；違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫保藥品的異常購藥情形。

國家醫保局亦將緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發現的涉嫌接受職業騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規開具超量處方；與職業騙保團伙串通，協助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥的人員線索，及時移送公安、衛生健康等相關部門。

生育津貼領域的騙保行為同樣被納入“百日行動”重點整治范疇。國家醫保局將重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領”騙保、虛構勞動關系“掛靠參保”騙保、虛報繳費基數“抬高標準”騙保等情形，堅決追回損失的醫保基金，及時向公安等相關部門移送線索。

對于此次“百日行動”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，當前我國醫保基金管理領域存在的行業性問題，通過此次行動可看到一些特點，“一是在全鏈條、典型性地存在，形勢比較嚴峻，造成醫保基金有一定流失；二是在醫療、醫藥甚至醫保方面都存在業務規范漏洞，比如‘違規超量開藥’發生在醫療端，‘倒賣醫保回流藥’發生在醫藥端，而‘生育津貼騙保’發生在醫保端；三是欺詐騙保既存在于服務供給側，也存在于服務需求側，迫切需要建章立制、嚴明查處來做規范。”

“行業監管趨勢方面，最關鍵是提出‘基本肅清’、連根拔除；要做到這一點，前提是精準指出專門問題，籌劃系統性解決、落地舉措。同時，依賴現有信息技術支持，逐步從技術支持，向更成熟可靠的管理原則過渡。”仲崇明進一步表示。

康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師也曾向21世紀經濟報道指出，“規范使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”

常態化監管護航“救命錢”

醫保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規范使用與安全管理直接關系到醫保體系的高效運轉，更關乎億萬民眾的切身利益。然而，在醫保基金實際使用中，違規行為往往呈現出隱蔽性強、利益鏈條復雜、查處難度大等特點，給基金安全監管帶來不小挑戰。

此次“百日行動”在仲崇明看來，短期方面，醫保部門從看到問題、解決問題，到系統性防范問題、常態化開展監管。長期方面，以藥品銷售使用為突破口，對醫療醫藥等行業造成長期震懾，由點到線，由線到面，發揮長期警戒示范。

在長效機制建設方面，仲崇明認為，一是堅持“回頭看”機制，避免不回頭看；二是繼續大興調研，密切關注醫保基金違法違規行為的新動向、新手法；三是落實專門法，明確各方的法律責任。

事實上近年來國家層面持續推進醫保基金監管常態化、法治化建設，通過完善制度體系、強化專項行動、健全長效機制，為醫保基金安全筑起多道“防護墻”。

制度建設方面，國家醫保局等相關部門持續推進醫保基金常態化監管，出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》，強化醫保基金監管法治建設。在此基礎上，配套推出《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（下稱《實施細則》），并于此前向社會公開征求意見。

《實施細則》針對醫藥機構、醫保經辦機構、醫保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監管規定，并詳細列舉了多種違法違規行為，也對應規定了核查、處罰等配套措施，為進一步強化醫保基金監管指明方向。

近年來，隨著醫保基金常態化監管工作的推進，已取得顯著成效。據最高人民法院公開的資料，2024年全國法院會同國家醫療保障局等有關部門開展醫保基金違法違規問題專項整治，全年一審審結醫保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。

今年上半年，國家醫保局持續加大對醫保基金管理突出問題的專項整治，例如探索應用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數據近600億條。

從短期“突擊戰”破除沉疴、震懾違法，到長期“持久戰”筑牢防線、防范反彈，這不僅為醫保體系的高效運轉注入源源不斷的持久動力，更以堅實的民生守護之力，為健康中國建設夯實根基，讓每一分“看病錢”“救命錢”都精準用在守護民眾健康的刀刃上。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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