急性冠脈綜合征的院內初始評估（25年ACC指南）

關注公眾號，后臺回復27獲取ACC急性冠脈綜合征指南（點開公眾號名稱，發送信息，注意不是在評論區回復）

在急診科，胸痛是僅次于發熱的第二大常見主訴，而ACS雖然只占其中一小部分，但一旦漏診后果嚴重。每當接診胸痛患者時，我們都需要保持高度警覺，因為早期的準確識別和及時處理直接關系到患者的預后。上期我們介紹了院前的評估，今天我們根據ACC指南，看看院內的初始評估流程。（文末附高清流程表）

核心評估三要素1.1 十分鐘完成ECG

對于疑似ACS患者，ECG必須在10分鐘內獲取并由訓練有素的臨床醫生解讀（I類推薦，LOE B-NR）。這個時間要求絕對不能妥協，因為快速識別STEMI是啟動再灌注治療的關鍵。

在NSTE-ACS患者中，ECG可能表現為正常、一過性ST段抬高（高危表現）、ST段壓低、T波倒置或非特異性改變。特別需要注意的是，前間壁導聯（V1-V3）的ST段壓低可能提示后壁STEMI的存在，這時應當高度懷疑并考慮行后壁導聯ECG檢查。

筆者提示 臨床工作中經常遇到患者抵達急診科后因為各種原因延誤ECG檢查，比如正在處理其他緊急情況或者設備故障。建議建立標準化流程，讓護士接診時就開始準備ECG，而不是等醫生問診完畢。另外，對于胸痛患者，即使癥狀已經緩解，也要堅持完成ECG檢查。

初始ECG無診斷價值并不能排除ACS（I類推薦，LOE B-NR）。心電圖異常可能是動態變化的，因此需要進行連續12導聯ECG檢查來發現潛在的缺血性改變，特別是當ACS臨床懷疑度高、癥狀持續存在或臨床狀況惡化時。

著名的NCDR ACTION研究顯示，11%最終診斷為STEMI的患者初始ECG并無診斷價值，而其中72.4%的患者在初始ECG后90分鐘內的隨訪ECG顯示了STEMI的診斷性改變。這個數據告訴我們，單次ECG的陰性結果不能讓我們放松警惕。

對于下壁STEMI的懷疑患者，應獲取右胸導聯以評估右心室受累情況。重復ECG的時機應根據患者癥狀指導，特別是反復出現的胸痛和臨床狀況的任何變化。

1.3 心肌肌鈣蛋白：精準診斷的基石

疑似ACS患者應盡快測量肌鈣蛋白，優選高敏肌鈣蛋白檢測（I類推薦，LOE B-NR）。肌鈣蛋白是評估可能心肌損傷患者的首選生物標志物，高敏肌鈣蛋白檢測具有更高的敏感性和陰性預測值。

對于初始hs-cTn或cTn無診斷意義的患者，推薦的重復測量時間間隔為：hs-cTn在初始采樣后1-2小時，常規cTn在3-6小時（I類推薦，LOE B-NR）。

筆者提示 很多醫生對于肌鈣蛋白的動態變化理解不夠深入。急性心梗的特征是肌鈣蛋白值呈上升和/或下降模式，且至少有一個值超過第99百分位參考上限。使用高敏檢測時，即使在正常參考范圍內但低于第99百分位參考上限的hs-cTn濃度變化也可能提示心肌缺血，需要進一步評估。國內大部分三甲醫院已經普及高敏肌鈣蛋白檢測，這確實提高了診斷效率。

指南強調了循證臨床決策路徑(CDP)的重要作用。這些路徑已被證明能夠改善臨床結局并指導資源的合理使用。CDP能夠在保持主要不良心血管事件高陰性預測值的同時，減少21%-43%患者的不必要檢查。

結合hs-cTn檢測的CDP，通過在急診科到達時（0小時）和1-2小時后的連續檢測，計算hs-cTn的變化值或"增量"，能夠基于檢測特異性診斷閾值識別極低風險患者（陰性預測值>99.5%）。

著名的RAPID-TnT研究驗證了1小時肌鈣蛋白T方案在疑似急性冠脈綜合征中的應用價值，為快速排除或確診心梗提供了重要依據。

2.2 不同風險患者的分層管理

根據CDP評估結果，患者可被分為低危、中危和高危三個層次：

低危患者：可考慮早期出院，但需要適當的隨訪安排中危患者：需要進一步觀察和檢查高危患者：符合NSTEMI標準或具有高危特征，需要積極的侵入性治療策略

特殊情況的處理3.1 血流動力學不穩定患者

對于心源性休克、血流動力學不穩定或疑似機械性并發癥的患者，應立即進行超聲心動圖檢查，這可能包括由受訓臨床醫生進行的初始床旁超聲檢查。

早期識別與ACS相關的心源性休克是初始分診和風險分層的關鍵。與急性心梗相關的心源性休克見于7%-10%的ACS患者，死亡率較高。早期快速血運重建與心源性休克患者生存率提高相關。

3.2 STEMI患者的緊急處理

對于疑似STEMI患者，快速再灌注在診斷后至關重要，除非能立即改變患者管理策略，否則進一步的診斷檢查不應延誤心導管檢查或纖溶治療。

對于有STEMI心電圖證據的患者，不應等待生物標志物結果而延誤再灌注治療。這體現了"時間就是心肌"的治療理念。

筆者提示 在處理STEMI患者時，我們經常會糾結于是否需要完善所有檢查再進導管室。其實指南的意思很明確：只要心電圖明確診斷STEMI，就應該立即啟動再灌注程序，不要被其他檢查所延誤。當然，這并不意味著忽略其他重要信息，而是要在保證再灌注時效性的前提下，合理安排檢查順序。

肌鈣蛋白濃度>第99百分位參考上限（每種檢測方法特有的數值）是心肌損傷的指標。高敏肌鈣蛋白檢測優于常規肌鈣蛋白檢測，因為hs-cTn具有更高的敏感性和陰性預測值。此外，從胸痛發作到檢出hs-cTn的時間間隔比常規cTn檢測更短，能夠更快速地"確診"或"排除"缺血。

男性和女性在hs-cTn檢測中可能具有不同的切割值，這在臨床應用中需要特別注意。

4.2 檢測時機的優化

當使用包含單一hs-cTn值的CDP時，應在癥狀發作后至少3小時獲取肌鈣蛋白。這是因為cTn在癥狀發作早期可能在正常范圍內，特別是當未使用高敏感性檢測時。

臨床醫生應熟悉循證CDP和其臨床實踐中使用的cTn檢測的分析特征（即定量限、第99百分位參考上限和顯著變化標準）。

總結

2025年ACC指南在ACS患者院內初始評估方面強調了三個核心要素：10分鐘內完成ECG獲取和解讀、及時進行連續ECG監測、優選高敏肌鈣蛋白檢測并合理安排重復檢測時機。這些推薦都是基于大量臨床研究證據，旨在提高ACS的早期識別率和診斷準確性。

點擊看大圖

我們需要記住，ACS患者在急性期具有最高的心血管并發癥風險，標準化的院內初始評估流程是保證患者獲得及時、準確診療的基礎。只有將指南的要求落實到每一個臨床細節中，才能真正改善患者的預后。