彌漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤（DLGNT）臨床與分子特征的綜合分析

研究背景與目的

彌漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤（Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor, DLGNT）主要發病群體為兒童，典型特征是彌漫性軟腦膜播散，常伴KIAA1549::BRAF融合及1號染色體短臂缺失，DNA甲基化譜分析可將其分為MC-1和MC-2兩種亞型。然而，當前DLGNT預后因素不明，尚無最佳治療策略。過往研究提及甲基化類別、1q狀態、Ki-67標記指數及年齡可能影響預后，但既往隊列臨床信息不詳細，治療方案參考價值有限。

鑒于此，本研究通過回顧性分析多機構DLGNT患者隊列，結合組織病理學、分子生物學及臨床數據，深入探究該腫瘤臨床與分子特征，分析激活信號通路以挖掘潛在治療靶點，評估不同治療方式療效，明確預后影響因素，為DLGNT診療提供更精準的理論支撐。

研究方法

（一）研究人群

本研究納入2009年1月至2025年5月確診的30例DLGNT患者，涵蓋12例美國圣裘德（St. Jude）兒童研究醫院治療的患者、16例美國其他機構治療患者，以及1例巴西和1例黎巴嫩患者。收集所有患者綜合治療與組織病理學數據，且所有參與機構均獲當地倫理審查委員會批準。

（二）組織病理學與分子研究

由圣裘德醫院神經病理學委員會認證專家集中審查所有腫瘤樣本，依據2021年WHO中樞神經系統腫瘤分類標準確診DLGNT。采用盲法評估Ki-67指數，確保結果客觀。分子檢測包括全基因組DNA甲基化譜分析、轉錄組測序（RNA-seq）、深度蛋白質組與磷酸化蛋白質組分析，具體方法參考原文。

（三）統計分析

運用描述性統計處理臨床數據，以首次組織樣本獲取日期（活檢或手術切除日）為確診日期，根據影像學、臨床癥狀及干預需求界定疾病進展。采用Kaplan-Meier法評估無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），隨訪起始于確診日，終止于死亡日、事件發生日或末次隨訪日。通過對數秩檢驗比較患者亞組差異，依據兒科神經腫瘤學反應評估（RAPNO）標準評判治療反應。p＜0.05為差異有統計學意義。

研究結果

（一）臨床與分子特征

基本臨床特征：30例患者確診中位年齡7.5歲（范圍0.9-20歲），男性占比73.3%（22/30）（圖1）。53.3%（16/30）患者診斷時為局灶性疾病，其中87.5%（14/16）病灶位于脊髓，其余2例位于腦部；其余14名患者為播散性疾病。所有患者的腫瘤均存在1p染色體臂缺失，28例有足夠檢測材料的患者中，96.4%（27/28）存在KIAA1549::BRAF融合，1例存在NTRK2基因融合，未發現其他突變類型。50.0%（15/30）腫瘤存在1q獲得，初次組織診斷時Ki-67標記指數介于1%-10%，33.3%（10/30）腫瘤Ki-67標記指數≥4%。

圖1：本研究隊列的臨床特征和分子遺傳學改變

甲基化亞型分布：對76.6%（23/30）腫瘤行DNA甲基化組分析，17.4%（4/23）歸類為DLGNT MC-1，13.0%（3/23）歸類為DLGNT MC-2，69.6%（16/23）歸類為DLGNT，但未歸入特定亞型。

（二）診斷與治療方式

神經外科干預：確診時，46.7%（14/30）患者行活檢，26.6%（8/30）行次全切除術（STR），26.6%（8/30）行全切或近全除切術（GTR/NTR）。85.7%（12/14）接受活檢患者影像學顯示播散性疾病，87.5%（14/16）接受腫瘤切除術（STR/GTR/NTR）的患者為局限性疾病。所有活檢患者術后立即接受輔助治療，25%（2/8）接受全切或近全切術患者、50%（4/8）接受次全切除術的患者在術后立即接受輔助治療，其余患者采取影像學監測病情（不立即接受輔助治療）。

輔助治療方案：90.0%（27/30）患者在初診或疾病進展時接受輔助治療（圖2）。一線輔助治療中，70.4%（19/27）接受化療，18.5%（5/27）接受靶向治療，7.4%（2/27）接受放療。在疾病進展過程中，76.7%（23/30）患者接受至少1種細胞毒性藥物化療，共36種化療（包含重復的方案，中位1種，平均1.5種），卡鉑聯合長春新堿或長春花堿（47.8%，11/23）、替莫唑胺單藥（26.1%，6/23）為常見初始化療方案；后續化療方案中，長春花堿單藥（38.7%，5/13）、TPCV方案（15.4%，2/13）、替莫唑胺聯合伊立替康（15.4%，2/13）較常用。66.7%（24/36）化療后出現疾病進展。

50.0%（15/30）患者接受至少1種靶向治療方案，29種靶向治療方案中（包含重復的方案），以曲美替尼單藥（55.2%，16/29）、托沃拉非尼（tovorafenib，20.7%，6/29）、米達替尼（mirdametinib，10.3%，3/29）為主，僅10.3%（3/29）患者出現影像學部分緩解，72.4%（21/29）靶向治療后疾病進展。40.0%（12/30）患者接受放療，75.0%（9/12）行全中樞放療（CSI），25.0%（3/12）行局部放療。2例以放療為首次輔助治療，66.7%（8/12）放療后病情進展。

圖2：DLGNT患者的治療和生存情況

（三）患者預后情況

中位隨訪時間57.5個月（1-179個月），16.7%（5/30）患者死于腫瘤進展。全隊列5年無進展生存率為15.9%±8.0%，中位無進展時間21.5個月（2-73個月）；5年總生存率83.3%±8.8%（圖3a）。

年齡因素：診斷時年齡＞9歲患者5年總生存率（60.0%±21.9%）顯著低于年齡＜9歲患者（92.3%±7.4%）（p=0.002），但兩組5年無進展生存率無差異（p=0.79）（圖3b）。

疾病播散狀態：診斷時局灶性與播散性疾病患者5年總生存率無顯著差異（p=0.17），但局灶性疾病患者5年無進展生存率（0.0%±11.0）低于播散性疾病患者（34.3%±14.8）（p=0.02）（圖3c）。

甲基化亞型：MC-2亞型患者5年總生存率（0.0%±35.4%）低于MC-1亞型（100±0.0%），p=0.04，也低于未歸為特定亞型患者（83.3±15.2），p=0.004；各亞型間無進展生存率無差異（p=0.42）（圖3d）。

Ki-67指數與1q狀態：按Ki-67標記指數（以4%為界）和腫瘤1q狀態分層，患者5年總生存率與無進展生存率均無差異（Ki-67：p=0.48、p=0.97；1q狀態：p=0.30、p=0.08）（圖3e-f）。

圖3：a：整個隊列的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）；b：按年齡分組（9歲）的PFS和OS；c：按診斷時是否播散分組的PFS和OS；d：按甲基化類別分組的PFS和OS；e：按Ki-67分組（閾值4%）的PFS和OS；f：按1q狀態分組的PFS和OS

治療方式影響：手術切除程度對無進展生存期無顯著影響（p=0.052），次全切除（STR）后中位PFS為9.5個月（3-45個月），全切/近全切（GTR/NTR）后為26個月（6-41個月），活檢后為32個月（2-73個月）（圖4a）。首次化療后中位PFS為44個月（1-77個月），首次靶向治療后為11個月（4-39個月）（圖4b），放療后為16.5個月（9-23個月）；不同治療方式的2年和中位PFS無差異（p=0.23），全中樞放療與局部放療患者PFS也無差異（p=0.59）（圖4c）。隨輔助治療線數增加（1-7線），后續治療中位PFS逐漸變差（p=0.002)（圖4d）。

圖4：a：不同手術切除程度的無進展生存期；b：不同治療方式（RT：放療，TT；靶向治療，Chemo：化療）；c：局部放療和全中樞放療的生存情況；d：在不同治療線數后患者的預后，隨著治療線數的增多，預后逐步變差。

（四）信號通路激活情況

對24例腫瘤組織與17例正常組織的全基因組DNA甲基化譜進行分析，識別出差異甲基化區域（DMRs）內1874個差異甲基化基因。基因集富集分析（GSEA）顯示，細胞凋亡、細胞周期控制、T細胞受體信號傳導、MYC網絡及MAPK、WNT、p53信號傳導等通路顯著富集（圖5b）。對12例腫瘤組織與17例正常組織的RNA測序及轉錄組分析驗證了上述結果，發現DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53信號通路基因表達上調，同時存在MYC目標基因轉錄激活、細胞周期檢查點激活及細胞凋亡增加。深度蛋白質組學與磷酸化蛋白質組學正交驗證進一步證實，在DNA甲基化組、轉錄組、蛋白質組及磷酸化蛋白質組水平，DLGNT均存在多個信號通路同時激活的現象。

圖5b：DLGNT與正常中樞神經系統組織的基因集富集分析

（一）臨床特征與疾病認知更新

本研究隊列中DLGNT患者男性占比高，與既往研究一致。近三分之二腫瘤甲基化特征符合DLGNT，但無法歸入特定亞型。雖然DLGNT組織學屬于低級別，卻表現出較高的進展率，5年無進展生存率約18%，與中樞神經系統WHO 2級甚至3級腫瘤（如IDH突變型膠質瘤，5年無進展生存率30%-40%）相近，提示其臨床特征更具侵襲性。

傳統認知中DLGNT常伴廣泛軟腦膜受累，而本研究顯示53.3%患者診斷時為局灶性疾病，且87.5%局灶性病灶位于脊髓，這一發現對臨床鑒別診斷意義重大，提示在局灶性脊髓腫瘤鑒別中需納入DLGNT，同時對局灶性DLGNT患者需加強影像學監測，警惕軟腦膜擴散風險。這也為“彌漫性軟腦膜膠質神經元腫瘤”這一術語的合理性提出了重新審視的必要。

（二）預后因素分析

本研究明確，診斷時年齡＞9歲及MC-2亞型是DLGNT不良預后因素，而Ki-67指數與1q狀態未顯示預后價值，這與過往研究結論存在差異，可能因隊列特征偏差（如樣本量、患者年齡分布）、分析方法不同（如Ki-67評估標準、1q狀態檢測技術）及治療方案差異（如化療藥物選擇、靶向藥物使用時機）所致，需更大規模、多中心前瞻性研究進一步驗證。

（三）治療效果與策略探討

BRAF靶向治療可使多數存在該突變的腫瘤患者從中獲益，但本研究中，盡管96.4%腫瘤存在KIAA1549::BRAF基因融合，但單藥靶向BRAF或MEK-1/2治療效果欠佳，影像學緩解罕見，且疾病進展迅速。多組學分析揭示DLGNT中MAPK、PI3K/AKT/mTOR、WNT、p53等多個信號通路同時激活，這可能是單靶點治療效果有限的關鍵原因，提示聯合抑制多個通路或為控制疾病的有效策略，需開展前瞻性臨床研究驗證。

局灶性疾病患者無進展生存期短于播散性疾病患者，且腫瘤切除范圍對無進展生存期無顯著影響，活檢患者疾病進展時間反而有延長趨勢，這與兒童低級別膠質瘤全切后5年無進展生存率超90%的情況截然不同。分析其原因可能與治療模式相關：播散性疾病患者活檢后多數立即接受輔助治療，而局灶性疾病患者常先接受手術切除，并接受影像學觀察隨診，待進展后才接受輔助治療。這一發現對DLGNT術后的治療策略提出挑戰，即無論切除范圍如何，術后輔助治療或可改善預后，這需進一步研究明確。

細胞毒性藥物化療與放療對DLGNT的控制時間短，多數放療患者2年內進展，與兒童低級別膠質瘤播散轉移患者接受全中樞放療后5年無事件生存率超70%形成對比。考慮到局部病灶易播散，且后續治療療效較差，更早采用全中樞放療或許可提升疾病控制效果，但需權衡放療對兒童患者的長期毒副作用，優化放療時機與劑量。

（四）研究局限性

DLGNT是罕見腫瘤，本研究隊列規模有限（30例），雖已大于多數已發表研究，但仍可能限制統計分析的可靠性，難以全面揭示疾病進展相關因素。更大規模的隊列研究有助于獲取更精準結論。盡管收集了詳細的治療信息，但化療方案多樣，放療時間不統一，導致治療方案可比性低，難以確定最佳治療方案。后續需前瞻性研究采用標準化治療方案，以明確不同方案療效差異。

結 論

本研究系統剖析了DLGNT臨床、分子特征及預后因素，明確確診時年齡＞9歲和MC-2亞型為不良預后指標，且現有治療方法的療效均有限。且DLGNT的臨床病程與WHO 2級或3級腫瘤相似，這為采取類似于兒童高級別膠質瘤的治療方法提供依據，未來需開展大規模前瞻性臨床研究，優化手術、化療、放療的綜合治療策略，以改善患者生存預后。

參考資料：

Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumor (DLGNT): a comprehensive clinical and molecular analysis. Acta Neuropathologica (2025) 150:18.

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