高血壓患者如何進行全面評估？（25年高血壓指南）

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對于新診斷的高血壓患者，除了準確測量血壓外，還應該進行哪些檢查來全面評估患者的狀況？臨床工作中，很多醫生對于該做什么檢查、什么時候做、如何解讀結果仍存在一些困惑。2025年ACC/AHA高血壓指南在患者評估方面提供了更加精細化的指導，讓我們對高血壓患者的初始評估有了更清晰的認識。

患者評估的核心目標

2025年ACC指南明確指出，當懷疑或確認高血壓診斷時，全面的病史采集、體格檢查、實驗室檢查和其他診斷程序應作為患者標準評估的組成部分。這種評估的主要目標是為血壓降低的指導性藥物治療需求和最佳選擇提供信息。

更具體地說，這種評估有助于識別導致血壓升高的原因，包括繼發性原因；估算預測的心血管風險；評估靶器官損害的存在和程度，如腎功能受損和白蛋白尿。實踐經驗表明，系統性的初始評估不僅能幫助我們制定個體化的治療方案，還能及早發現可能被忽視的并發癥。

筆者提示 在門診實踐中，我發現很多患者對于"為什么要做這么多檢查"感到困惑?？梢韵蚧颊呓忉專哐獕涸u估就像給汽車做全面體檢，不僅要看發動機（心臟），還要檢查其他重要部件（腎臟、血管等）是否受到影響。這樣的比喻通常能讓患者更好地理解和配合檢查。

2025年指南強烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據）的常規實驗室檢查項目具有很強的針對性，每一項都有其特定的臨床意義：

血液學檢查包括全血細胞計數，主要用于篩查貧血、感染或血液系統疾病。生化檢查涵蓋血清鈉、鉀、鈣等電解質，這些指標對于發現繼發性高血壓的線索至關重要。血清肌酐檢測及基于2021年CKD-EPI肌酐方程的腎小球濾過率估算，能夠評估腎功能狀態。

代謝相關檢查包括血脂譜和空腹血糖或糖化血紅蛋白，用于評估心血管風險和糖尿病篩查。內分泌檢查中的促甲狀腺激素檢測，可以排除甲狀腺功能異常導致的繼發性高血壓。

尿液檢查包括尿液分析和尿白蛋白/肌酐比值測定，后者對于早期發現腎臟損害具有重要價值。值得注意的是，指南還提到可以檢測尿蛋白/肌酐比值作為替代指標。

心電圖檢查的重要性

12導聯心電圖作為標準診斷程序被強烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據），它可以提供關于亞臨床心血管疾病的重要信息，如左心室肥厚。在Jackson Heart Study研究中發現，心臟損傷標志物和惡性左心室肥厚與非裔美國人心力衰竭風險顯著相關，這提示我們心電圖篩查的重要性不容忽視。

筆者提示 遇到過一些患者認為心電圖檢查"可做可不做"。實際上，心電圖是發現左心室肥厚最簡單、最經濟的方法之一。雖然它的敏感性不如超聲心動圖，但作為初篩工具非常有價值。特別是對于那些血壓控制不理想或病程較長的患者，心電圖往往能提供意想不到的發現。

基礎實驗室檢查應該至少每年重復一次，或者在出現葡萄糖不耐受、電解質失衡或尿酸變化的臨床證據時更早進行?；€檢查對于監測血清電解質和連續評估腎功能及心血管疾病風險是必需的。

這種定期監測策略在SPRINT研究中得到了驗證，該研究顯示強化血壓控制（目標<120 mmHg）能顯著降低心血管事件風險，但需要密切監測腎功能和電解質變化。研究中發現，定期的實驗室檢查對于早期發現治療相關的不良反應至關重要。

可選的進階檢查 心臟生物標志物

除了標準的診斷評估外，可選檢查包括心臟生物標志物如高敏肌鈣蛋白和B型利鈉肽。SPRINT研究的進一步分析表明，高敏肌鈣蛋白和利鈉肽水平與強化血壓治療后的預后相關，這些標志物可以幫助進行更精細的心血管風險分層。

影像學檢查

超聲心動圖和冠狀動脈鈣化積分檢查可以更精確地估算心血管疾病風險，并評估高血壓患者亞臨床心血管疾病的患病率和程度。這些檢查對于一些特殊患者群體，如年輕的高血壓患者或有強烈家族史的患者，可能具有重要價值。

與中國指南的細微差異

相比中國2024年高血壓指南，2025年ACC指南在一些細節上有所不同。例如，ACC指南更強調尿白蛋白/肌酐比值的檢測，而中國指南對24小時尿蛋白定量的推薦更為突出。在甲狀腺功能篩查方面，ACC指南將促甲狀腺激素作為常規檢查項目，這在某種程度上反映了不同人群中甲狀腺疾病患病率的差異。

筆者提示 在實際工作中，我發現患者對檢查費用比較關心。值得一提的是，大多數基礎檢查項目都已納入醫保報銷范圍，患者的經濟負擔相對較小。對于一些可選的高級檢查，我通常會根據患者的具體情況和經濟承受能力來推薦，避免過度檢查。

當臨床上懷疑繼發性高血壓時，應考慮進行額外的診斷評估。指南強烈推薦（I類推薦，C-EO級別證據）對存在臨床懷疑的成人高血壓患者篩查特定形式的繼發性高血壓，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

指南特別強調，對于頑固性高血壓患者，無論是否存在低鉀血癥，都強烈推薦（I類推薦，B-NR級別證據）篩查原發性醛固酮增多癥，以提高檢出率、診斷率和特異性靶向治療率。

對于篩查試驗陽性的成人，合理推薦（IIa類推薦，C-EO級別證據）轉診至該類型繼發性高血壓專業領域的?？漆t生進行診斷確認和治療。

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在Framingham研究的長期隨訪中發現，中年男性和女性終生發生高血壓的風險都非常高，而早期識別繼發性原因對于改善患者預后具有重要意義。繼發性高血壓在2期高血壓、治療抵抗性高血壓、高血壓突然發病或年齡小于30歲的早發性高血壓患者中更為常見。

實驗室結果臨床解讀 腎功能評估

腎功能評估是高血壓患者評估的重中之重。血清肌酐和估算的腎小球濾過率能夠反映腎臟的基本功能狀態，而尿白蛋白/肌酐比值則能更早地發現腎臟損害。臨床上常見的情況是，患者的肌酐水平正常，但尿白蛋白已經出現輕度升高，這提示早期的腎臟損害。

電解質異常的意義

電解質檢查中，鉀離子的變化尤其值得關注。自發性或利尿劑誘導的低鉀血癥，常常是原發性醛固酮增多癥的重要線索。而高鉀血癥則可能提示腎功能不全或RAAS抑制劑的使用。

代謝指標的綜合評估

血糖和血脂的異常不僅影響心血管風險的評估，還可能影響降壓藥物的選擇。例如，對于合并糖尿病的患者，ACEI或ARB類藥物通常是首選；而對于合并血脂異常的患者，可能需要同時考慮他汀類藥物的使用。

特殊情況下的評估策略 老年高血壓患者

老年患者的評估需要特別注意腎功能的變化和多重用藥的風險。由于老年人腎功能的生理性衰退，在解讀肌酐和eGFR結果時需要更加謹慎。同時，老年患者常常合并多種疾病，實驗室檢查的結果需要在更廣泛的臨床背景下進行解讀。

妊娠期高血壓

對于妊娠期高血壓患者，除了常規的實驗室檢查外，還需要特別關注蛋白尿、血小板計數和肝功能的變化，這些都是評估子癇前期嚴重程度的重要指標。

合并癥患者的評估

對于合并糖尿病、心臟病或腎病的高血壓患者，實驗室檢查的意義更加重要。這些患者往往需要更頻繁的監測，以便及時調整治療方案和發現并發癥。

成本效益考慮

雖然指南推薦了相對全面的檢查項目，但在實際臨床實踐中，我們需要根據患者的具體情況進行個體化的決策。對于年輕、無癥狀且血壓輕度升高的患者，可能不需要進行所有的檢查；而對于高風險患者或懷疑繼發性高血壓的患者，則可能需要更全面的評估。

筆者提示 在基層醫療機構，有時無法一次性完成所有推薦的檢查。我的建議是優先進行最基本的檢查：血常規、生化全項（包括肌酐、電解質、血糖、血脂）、尿常規和心電圖。這些檢查能夠覆蓋大部分的篩查需求，其他項目可以根據初步結果和患者的具體情況逐步完善。

2025年ACC高血壓指南為我們提供了一個系統性的患者評估框架，強調了實驗室檢查和診斷程序在高血壓管理中的重要作用。通過全血細胞計數、血清電解質、肌酐、血脂、血糖或糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、尿液分析、尿白蛋白/肌酐比值和12導聯心電圖這些標準檢查（I類推薦，C-EO級別證據），我們能夠全面評估患者的心血管風險，識別靶器官損害，并為個體化治療提供依據。

重要的是要認識到，這些檢查不是一次性的，而是需要定期監測的動態過程。結合SPRINT研究、Jackson Heart Study和Framingham研究等重要研究的證據，規范化的患者評估是實現高血壓精準治療的基礎。