涉及醫保基金監管，哪些要點值得關注？

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

近日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《實施細則》），向社會公開征求意見，時間截至2025年10月7日17:00。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強醫保基金監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。

近年來，國家醫保局等相關部門持續推進醫保基金常態化監管，出臺《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《監管條例》），強化醫保基金監管法治建設。在此基礎上，配套推出《實施細則》。

《實施細則》針對醫藥機構、醫保經辦機構、醫保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監管規定，并詳細列舉了多種違法違規行為，也對應規定了核查、處罰等配套措施，為進一步強化醫保基金監管指明方向。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道指出，整體來看，《實施細則》對醫保業務的監督與指導價值覆蓋全面，進一步推動醫保基金監管向法治化縱深發展。《實施細則》有諸多值得關注的地方，首先，對“分解住院”“掛床住院”等基金監管領域的專業名詞、實操定義給予書面解釋，規范專業標準、促進權威執行、鞏固執法公信。

“其次，寫入‘對定點醫藥機構的信用管理措施’，申明信用管理工作是基金監管的重要組成；寫入‘退出協議前檢查’，堵住違規機構通過注銷定點資格逃避檢查、規避責任的漏洞；此外，細化‘基金損失金額計算’‘騙保的時點和計算’等規則，對于基金監管執法規范、公正具有重要意義。”仲崇明說。

加強相關主體責任

《實施細則》一開始便強調定點醫藥機構作為基金使用主體的責任，主要包含三方面，一是規范使用基金與加強服務管理；二是落實自我管理責任；三是加強信息化建設。

具體而言，定點醫藥機構應當依法規范使用醫保基金，加強醫藥服務管理。同時，建立健全基金安全內部管理制度，開展政策培訓、風險防控與自查自糾。另外，需按要求應用醫保電子憑證、視頻監控、追溯碼等工具，及時、準確傳送基金使用數據并上報監管所需信息。

仲崇明指出，對于醫藥機構而言，強調一手抓管理，一手抓技術。制度良好運行，同時需要管理、技術上的保障。特別是適應監管者在信息化、智慧化方面的努力建設，在依托醫藥機構既有信息化建設的基礎上，強調要與醫保部門做好直接、間接的信息溝通鏈，既能支持業務經營，也接受運營被監管。守法合規與高質量發展相伴。

《實施細則》詳細列舉了多種定點醫藥機構違法違規行為：分解住院、掛床住院、過度診療/過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標轉收費、分解項目收費、串換等。同時對每種行為進行了清晰界定與情形說明，明確了判斷標準與例外情況，為監管實踐中識別和認定違法違規行為提供了具體依據。

“掛床住院、過度診療/過度檢查等造成的損失較大，相比其他情形，更為典型些；超量開藥、重復開藥、重復收費、串換等，伴隨電子處方嚴格管理、追溯碼全面應用、院端信息化系統嵌入處方提醒等，受到直接鉗制，比較容易被監測、發現；分解住院、分解項目收費等隱蔽性較強，需要系統性比對發現，但從實施細則來看，已經被列入專項監督管理范圍。”仲崇明分析道。

與此同時，《實施細則》也再次強調醫保經辦機構的義務和責任，一方面主要與符合條件的定點醫藥機構簽訂服務協議，明確醫保基金使用行為規范及違反服務協議的行為和責任；另一方面，負責審核定點醫藥機構和參保人的報銷費用，同時及時結算和撥付醫療保障基金。

值得一提的是，在審核方面，醫保經辦機構不僅需要拒付不應當由醫保基金支付的醫藥機構申報的費用，還應當通過向定點醫藥機構核實情況等方式對參保人員享受醫保待遇情況實施核查，及時糾正不規范的基金使用行為。

參保人處于醫保基金監管體系的關鍵一環，過往不少案例中涉及參保人欺詐騙保，因此加強對參保人的監管至關重要。《實施細則》對《監管條例》中“參保人員拒不配合調查”的情形進行了具體的說明，以推動監管的有效落地。

此外，《實施細則》還對《監管條例》中參保人的部分違法違規行為進行了具體說明，包括出借憑證、重復享受待遇、轉賣藥品，以及接受返還現金、實物。

強化醫保基金監管

根據《實施細則》，定點醫藥機構不履行服務協議，經醫療保障經辦機構催告后仍不履行，且履行已無必要的，可以解除服務協議。另外，對于申請解除或不再續簽服務協議的定點醫藥機構，醫保經辦機構可以根據實際情況對該機構1至2年內醫療保障基金結算費用開展核查。

《實施細則》也強調監管到個人，指出醫保部門應當加強對定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。

根據相關記分規則，相對較輕的違法違規行為記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。自然年度內記分達12分，醫保經辦機構將終止其醫保支付資格。

如果醫保經辦機構有違反服務協議的行為，醫藥機構也有權要求糾正或提請醫保行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

對參保人而言，如果造成醫保基金損失400元以下的，將被暫停醫療費用聯網結算3個月，每增加100元增加暫停聯網結算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫療保障基金的，將被暫停聯網結算12個月。

而在具體的監管執行方面，《實施細則》再次強調多部門協同。醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、藥品監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送與反饋、聯合懲戒等機制，共同做好醫保基金監管工作。

如今，醫保基金監管已成為常態化開展的一項工作。2025年上半年，國家醫保局對醫保基金管理突出問題的專項整治取得階段性成效。目前，國家醫保局已集中曝光2批次18起應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例，涉及醫療機構、零售藥店、參保人等多個主體。

各地推動的專項行動也取得了階段性成果。比如，截至8月19日，黑龍江已對定點醫療機構和零售藥店現場檢查分別為5226次和10926次，共查處違規違法案例13516例，追回醫保基金3245.9萬元，對117家定點醫療機構和595家零售藥店暫停醫保服務協議，19家定點醫療機構和51家零售藥店解除服務協議，移交司法機關5家。

在日前開展的全國醫療保障工作年中座談會上，國家醫保局明確，下一步將擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現所有統籌地區各類醫保基金使用主體全覆蓋。

談及未來醫保基金監管可以努力的方面，仲崇明指出，醫保基金監管的本質是“全鏈條、法治化、智慧化”的風險防控體系，核心是通過事前預防、事中控制、事后懲處的閉環管理保障基金安全。

“進一步加強監管需聚焦兩點：一是強化監管剛性與制度權威，為支付方式構建法治化、規范化的監管環境，即便實現預付制也要堅決、堅持推進；二是堅持合規引領發展，通過精準監管、指導式監管，幫助醫療醫藥機構明確合規邊界，以監管賦能機構高質量發展。”仲崇明說。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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