司法部入庫(kù)案例 | 腦出血與交通事故因果關(guān)系法醫(yī)臨床鑒定

淮安市第一人民醫(yī)院司法鑒定所

對(duì)交通事故受害人腦出血與交通事故

關(guān)聯(lián)性進(jìn)行法醫(yī)病理鑒定案

(案例編號(hào)：JSSJYW1658130545)

【案情簡(jiǎn)介】

被鑒定人史某2021年03月04日18時(shí)02分因交通事故受傷，事發(fā)18分鐘左右120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、29分鐘左右送達(dá)醫(yī)院。為正確審理此案，淮安市XX區(qū)人民法院委托本所對(duì)其左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室與此次事故的關(guān)聯(lián)性及參與度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定并出具鑒定意見。

【鑒定過(guò)程】

（一）病歷摘要

被鑒定人史某淮安市急救中心院前醫(yī)療急救病歷（一院分院急救分站；病歷編號(hào)：20210304320800000XXX；出車時(shí)間：2021-03-04 18時(shí)11分48秒；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：18時(shí)20分10秒；患者上車時(shí)間：18時(shí)24分29秒；送達(dá)醫(yī)院時(shí)間：18時(shí)30分41秒）摘錄：

外傷致頭痛、流血十分鐘。患者十分鐘前騎電動(dòng)車與他人相撞，撞傷頭部，當(dāng)即感疼痛伴出血，伴惡心嘔吐。由他人撥打120后將患者送往二院就診。一般檢查：BP：170/140（mmHg），一般情況差，意識(shí)：模糊，瞳孔左：3mm，左對(duì)光反射正常，瞳孔：右3mm，右對(duì)光反射正常，指脈氧：93%。診治記錄：18時(shí)30分：BP：170/100mmHg，病情：嘔吐。措施處理：開放氣道，給氧，心電監(jiān)護(hù)。

被鑒定人史某淮安市第二人民醫(yī)院住院病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄（住院號(hào)：2110XXX；住院日期：2021年03月04日至2021年04月01日）綜合摘錄：

因“外傷后意識(shí)不清3小時(shí)”入院。患者家屬訴約3小時(shí)前患者騎電動(dòng)車與電動(dòng)車相撞后，摔倒在地，患者出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之反應(yīng)差，無(wú)四肢抽搐，路人撥打 120送至院，至急診時(shí)仍意識(shí)不清，呼之反應(yīng)差，雙側(cè)瞳孔不能大，左側(cè)直徑約3.5mm，右側(cè)直徑約3mm，光反射存在，測(cè)血壓230/138mmHg，立即予控制血壓等處理后，急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，擬“腦出血”收住院。患者平素體質(zhì)可，既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)150/100mmHg，平素口服降壓藥（具體不詳）控制血壓，血壓控制不詳，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)或外傷史，家族中無(wú)類似病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。查體：血壓：199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，被動(dòng)體位，查體不能合作，右眼瞼可見皮下青紫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4mm，右側(cè)直徑約2mm，無(wú)對(duì)光反射。右側(cè)膝部及左側(cè)內(nèi)踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，無(wú)明顯滲血，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭頸胸部：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)，右頜面部皮下軟組織塊 ，頸椎退變，兩肺間質(zhì)性炎癥改變，肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎暫未見明顯外傷性改變。

入院后急診全麻下行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，左額部中線旁開2.5cm處，切開頭皮長(zhǎng)約3cm切開，撐開頭皮、止血……深約5.5cm見血性腦脊液噴出，放出部分腦脊液減壓……右側(cè)額部中線旁開2.5cm處，切開頭皮長(zhǎng)約3cm切開，撐開頭皮、止血……深約5cm見血性腦脊液噴出……術(shù)后復(fù)查CT提示血腫增大，于2021年03月05日中午再次在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中……沖洗創(chuàng)面，見腦壓較高，用尖刀挑開硬膜一小口，腦脊液涌出，緩慢放出后放射狀剪開硬膜，顳葉上回造瘺進(jìn)入腦組織1cm，見血腫予以吸除……術(shù)后予以脫水降顱壓、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥綜合治療，于03月07日行氣管造口，予以加強(qiáng)抗炎治療，同時(shí)放置腰大池引流，目前患者神志昏迷，氣管切開。出院時(shí)鼻飼飲食，查體：神志昏迷，查體不能合作，左側(cè)直徑約2.5mm，右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，氣管切開，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。

出院診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，顱底骨折，全身多處皮膚軟組織擦挫傷，高血壓病2級(jí)（很高危），肺部感染

病程記錄摘錄：

2021.03.04 危急值病程記錄 22：10：17 血鉀2.6mmol/L，目前暫予補(bǔ)鉀治療……

03.04 21：30 搶救記錄 入科時(shí)患者雙側(cè)瞳孔不等大，已請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診并建議手術(shù)，呼吸予以重癥監(jiān)護(hù)、止血、脫水降顱壓、腦保護(hù)等綜合治療，同時(shí)完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備……

03.04 21：00氣管插管記錄 入科后時(shí)有嘔吐，口腔內(nèi)分泌物多，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，與家屬溝通后行氣管插管……

03.05 00：30：51搶救記錄 術(shù)后回室繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。查體：BP：156/92mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，頭部?jī)筛X室引流管在位暢，查體不能合作，右眼瞼可見皮下青紫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5mm，右側(cè)直徑約2mm，入室后予以重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、解痙等綜合治療……

03.05 00：56：48彩超引導(dǎo)下右鎖骨下深靜脈置管記錄 患者病情危重，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及補(bǔ)液，向患者家屬交代穿刺并發(fā)癥，彩超引導(dǎo)下以右鎖骨下靜脈為穿刺靜脈、從鎖骨下途經(jīng)穿刺……

03.05 01：57：10患者神志昏迷，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，BP：156/73mmHg（酚妥拉明控制），頭部?jī)筛X室引流管在位暢，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5mm，右側(cè)直徑約2mm……

03.05 10：20 今晨患者出現(xiàn)病情變化，雙側(cè)瞳孔由左2.5mm右2mm變?yōu)樽?mm右4mm，急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)較前片增多，神經(jīng)外科查看病人必要時(shí)再次行手術(shù)治療……

03.05 16：03 搶救記錄 今日中午行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)……入科時(shí)全麻狀態(tài)，氣管插管，球囊控制通氣，繼續(xù)予重癥監(jiān)護(hù)、脫水降顱壓、腦保護(hù)等對(duì)癥治療，目前生命體征相對(duì)穩(wěn)定，仍神志不清，需呼吸機(jī)輔助通氣……

03.06 昏迷，氣管插管，面罩給氧，血壓151/74mmHg（酚妥拉明控制），查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm大小，右側(cè)直徑約4mm，無(wú)對(duì)光反射，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性……

03.07 06：17 昏迷，氣管插管、面罩給氧，血壓129/73mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm大小，右側(cè)直徑約3mm，無(wú)對(duì)光反射，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性……

03.07 08：30 昏迷，氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓 160/85mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm大小，右側(cè)直徑約3mm，無(wú)對(duì)光反射……

03.08 昏迷，氣管造口，面罩給氧，血壓119/83mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm大小，右側(cè)直徑約3mm，無(wú)對(duì)光反射……

03.09神志昏迷，氣管造口，面罩濕化給氧，血壓135/58mmHg，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm大小，右側(cè)直徑約3mm，無(wú)對(duì)光反射，四肢肌力檢查不合作……

03.10 神志昏迷，查體不能合作，左右側(cè)腦室引流管一根在位，分別引出液體92ml、45ml，右眼瞼可見皮下青紫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4mm，右側(cè)直徑約2mm，無(wú)對(duì)光反射，右側(cè)膝部及左側(cè)內(nèi)踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性……繼續(xù)予以抗感染等治療。

03.11神志昏迷，查體不能合作，仍有發(fā)熱，左側(cè)側(cè)腦室引流管一根，分別引出液體20ml、32ml，右眼瞼可見皮下青紫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)直徑2mm，無(wú)對(duì)光反射……

03.16腰椎穿刺 ……以9號(hào)腰穿針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，見紅色血性腦脊液流出……

03.14、03.17、03.20、03.23、03.26、03.29……

04.01鼻飼飲食，查體：神志昏迷，查體不能合作，左側(cè)直徑約2.5mm，右側(cè)直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，氣管切開，四肢肌力檢查不能合作，肌張力正常，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性……

檢驗(yàn)報(bào)告單摘錄：

2021.03.04（靜脈全血）：凝血酶原時(shí)間10.8（參考范圍：9-13s），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT）0.94（參考范圍：0.85-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間22.70（參考范圍：21-37s），凝血酶時(shí)間15.2（參考范圍：14-21s），纖維蛋白原2.85（參考范圍：1.8-3.5g/L），D-二聚體1.53↑（參考范圍：0-0.55mg/L FEU）

2021.03.04（EDTA抗凝）：白細(xì)胞總數(shù)17.45↑（參考范圍：4-10 10^9/L），血紅蛋白濃度138.0（參考范圍：110-150g/L），紅細(xì)胞總數(shù)4.48（參考范圍：3.5-5.5 10^12/L），血小板總數(shù)154（參考范圍：100-300 10^9/L）

2021.03.10（血清）葡萄糖8.60↑（參考范圍：3.8-6.1mmol/L）

03.13（血清）葡萄糖6.16↑（參考范圍：3.8-6.1mmol/L）

03.16腦脊液：氯濃度 113.7↓（參考范圍：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（參考范圍：2.2-3.9mmol/L），乳酸脫氫酶1279.0↑（參考范圍：313-618U/L），腦脊液蛋白＞3000↑（參考范圍120-600mg/L），顏色 血色（參考范圍：無(wú)色），性狀 渾濁（參考范圍：透明），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細(xì)胞數(shù) 970↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.18腦脊液：氯濃度 107.6↓（參考范圍：120-132mmol/L），乳酸脫氫酶801.0↑（參考范圍：313-618U/L），腦脊液蛋白1793↑（參考范圍：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細(xì)胞數(shù)220↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.21腦脊液：氯濃度 109.6↓（參考范圍：120-132mmol/L），葡萄糖2.00↓（參考范圍：2.2-3.9mmol/L），腦脊液蛋白1007↑（參考范圍：120-600mg/L），潘氏球蛋白定性 +↑（參考范圍：陰性），白細(xì)胞數(shù) 54↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

03.24腦脊液：氯濃度 112.2↓（參考范圍：120-132mmol/L），腦脊液蛋白1172↑（參考范圍：120-600mg/L），白細(xì)胞數(shù)30↑（參考范圍：0-8 10^6/L）

被鑒定人史某淮安市第二人民醫(yī)院住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄（住院號(hào)：2114979；住院日期：2021年04月01日至2021年04月22日）綜合摘錄：

因“顱腦外傷術(shù)后1月余”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，余神經(jīng)查體不配合。頭顱CT：腦外傷術(shù)后復(fù)查所見，出血較前有吸收，部分軟化。

入院后復(fù)查頭顱+胸部CT平掃：腦外傷術(shù)后復(fù)查所見，軟化灶形成。住院期間予以促醒、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。出院時(shí)患者神志昏迷，氣管切開。查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，余神經(jīng)查體不配合，肺部聽診呼吸音粗。

出院診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后，顱底骨折，高血壓病2級(jí)（極高危），肺部感染

被鑒定人史某淮安市第二人民醫(yī)院住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄（住院號(hào)：2122XXX；住院日期：2021年04月22日至2021年05月21日）綜合摘錄：

因“外傷術(shù)后1.5月”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，余神經(jīng)查體不配合。頭顱CT：腦外傷術(shù)后復(fù)查所見，出血較前有吸收，部分進(jìn)一步軟化。既往史：一般健康狀況良好。

入院后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒等對(duì)癥支持治療，復(fù)查頭顱+胸部CT平掃提示：腦外傷術(shù)后復(fù)查所見，較前相仿，兩肺間質(zhì)性改變伴感染，較前稍吸收，兩側(cè)胸膜肥厚。予以加強(qiáng)抗感染治療，顱內(nèi)病情平穩(wěn)。出院時(shí)神志昏迷，氣管切開。查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，余神經(jīng)查體不配合，肺部聽診呼吸音粗。

出院診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后，顱底骨折，高血壓病2級(jí)（極高危），肺部感染

被鑒定人史某淮安市第二人民醫(yī)院住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄（住院號(hào)：2131469；住院日期：2021年05月22日至2021年06月16日）綜合摘錄：

因“外傷術(shù)后2月余”入院。查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)額顳頂部顱骨缺損，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢肌力檢查不合作，肺部聽診濕羅音。頭顱+胸部CT平掃：腦外傷術(shù)后復(fù)查所見，左側(cè)大腦軟化灶形成，雙肺下葉少許感染，雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，較前無(wú)明顯變化。

入院后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒等對(duì)癥支持治療。目前一般情況可。出院時(shí)查體：神志昏迷，氣管切開，左側(cè)額顳頂部顱骨缺損，四肢肌力檢查不合作，肺部聽診濕羅音。

出院診斷：顱內(nèi)損傷伴長(zhǎng)時(shí)間昏迷，高血壓2級(jí)（極高危），肺部感染

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1．檢驗(yàn)方法

我所鑒定人員及外部專家使用叩診錘等檢查工具，按照RB/T 192-2015《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》、SF/T0111-2021《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》、SF/T0095-2021《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。

2．體格檢查

被鑒定人神志清，智能差，不能交流（氣管切開），能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，左側(cè)上下肢有自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢有輕度活動(dòng)，肌張力高，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，右側(cè)踝震攣陽(yáng)性，病理征未引出，保留導(dǎo)尿在位。

3．閱片所見

淮安市第二人民醫(yī)院2021年03月04日18時(shí)43分CT片（21031XXX）示：右側(cè)頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉見散在高密度影、形狀不規(guī)則、第3、4腦室及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔見高密度影。提示：左側(cè)顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔。

淮安市第二人民醫(yī)院2021年03月05日09時(shí)03分CT片（21031XXX）示：右側(cè)頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側(cè)顳葉見片狀低密度影，左側(cè)顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔、左側(cè)側(cè)腦室受壓變形、中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位、提示：出血較前片增多、腦疝形成。

淮安市第二人民醫(yī)院2021年03月29日CT片（210308XXX）示：腦出血術(shù)后、左側(cè)額顳骨部分缺如、顱內(nèi)出血較前大部分吸收、左側(cè)基底節(jié)及半卵圓區(qū)及額顳葉見大片低密度影。

淮安市第二人民醫(yī)院2021年05月21日CT片（210506XXX）示：腦出血術(shù)后、左側(cè)額顳骨部分缺如、顱內(nèi)出血已吸收、左側(cè)大腦見片狀軟化灶，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

淮安市第一人民醫(yī)院2022年02月25日頭頸部CTA（CT202243XXX）示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及右側(cè)椎動(dòng)脈見混合斑塊，管腔輕度狹窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段輕度狹窄，大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、右大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頭臂干、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈顯示清晰，各動(dòng)脈走行位置正常，未見明顯狹窄及局限性擴(kuò)張。印象：顱內(nèi)血管少許粥樣硬化伴管腔輕度狹窄。

【分析說(shuō)明】

被鑒定人史某2021年03月04日18時(shí)02分因交通事故受傷。傷后即感頭部疼痛伴出血、惡心嘔吐。事發(fā)18分鐘左右120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、29分鐘左右送達(dá)醫(yī)院。期間意識(shí)模糊，測(cè)BP170/140（mmHg）。3小時(shí)后入院查體：血壓199/97mmHg（酚妥拉明控制），神志昏迷，右眼瞼可見皮下青紫，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4mm，右側(cè)直徑約2mm，無(wú)對(duì)光反射，右側(cè)膝部及左側(cè)內(nèi)踝部皮膚可見皮下青紫腫脹，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。18時(shí)43分CT檢查示：右側(cè)頜面部軟組織腫脹、血腫形成，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳葉見散在高密度影、形狀不規(guī)則、第3、4腦室及雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔見高密度影、提示：左側(cè)顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔；03月05日09時(shí)03分CT片示：顱內(nèi)出血較前片增多、腦疝形成。入院后急診行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，2021年03月05日中午再次行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

腦出血分為自發(fā)性腦出血和外傷性腦出血。自發(fā)性腦出血是由自身疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。其中高血壓動(dòng)脈硬化是自發(fā)性腦出血較為常見的原因，其病理基礎(chǔ)是在高血壓和腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦內(nèi)穿通動(dòng)脈上形成微動(dòng)脈瘤或穿通動(dòng)脈管壁中的內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性或纖維樣壞死，在血壓急劇變化時(shí)發(fā)生破裂出血，出血常見于基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦等穿通動(dòng)脈豐富的區(qū)域，由于發(fā)病多為單個(gè)小動(dòng)脈血管破裂，血腫擴(kuò)張受局部組織結(jié)構(gòu)影響形態(tài)有所不同，但血腫形態(tài)多相對(duì)規(guī)則，常為腎形、結(jié)節(jié)狀、塊狀，血腫較大可破入鄰近的腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；腦血管淀粉樣變導(dǎo)致的出血是第二位病因，其病理基礎(chǔ)是異常的淀粉樣物質(zhì)選擇性地沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動(dòng)靜脈的中膜和外膜，使得小動(dòng)脈脆性增加，易于發(fā)生出血，這種病變多發(fā)生于高齡患者，出血部位多位于腦葉，形態(tài)多不規(guī)則但邊界較為清晰，而基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦很少受累；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，也有出血后破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腦內(nèi)血腫，但術(shù)中及血管檢查常有相應(yīng)表現(xiàn)；還有其他原因如顱內(nèi)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致凝血功能障礙、抗凝劑和纖溶劑使用、各種腦動(dòng)脈炎、出血性腦梗死等。外傷性腦內(nèi)出血與外傷直接相關(guān)，包括淺部出血和深部出血，淺部出血在外傷中較為常見，多位于腦的表面鄰近骨棘較多的部位，以對(duì)沖部位較為多見，也可位于著力點(diǎn)，是由于挫裂的腦皮層血管破裂所致，因此常位于額極、顳極及其底面，可合并有局部的硬膜下血腫及腦挫裂傷表現(xiàn)，而深部的出血常和劇烈的減速加速運(yùn)動(dòng)形成的不同腦組織之間剪切力導(dǎo)致的深部組織和血管損傷有關(guān)，基底節(jié)區(qū)具有特殊的血管構(gòu)筑，其血管多由顱底大血管直角發(fā)出，管徑跨度較大，并且由于神經(jīng)核團(tuán)的存在，組織之間結(jié)構(gòu)存在較大差異，在加速或減速剪切力的作用下易于發(fā)生損傷破裂出血，尤其是在小兒腦血管發(fā)育不良及老年人動(dòng)脈硬化血管脆性增加的情況下更易于發(fā)生，因此外傷性基底節(jié)出血多見于小兒和老年人群，其血腫大部分位于著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，少數(shù)出現(xiàn)雙側(cè)出血，血腫形態(tài)可以規(guī)則或不規(guī)則，多點(diǎn)出血常不規(guī)則。

被鑒定人史某，女，1955年出生。2021年03月04日在駕駛電動(dòng)車途中遇交通事故受傷，傷后4次住院治療。據(jù)院方病歷記載：患者平素健康狀況良好，有高血壓病史8年，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)重大手術(shù)或外傷史，家族中無(wú)類似病史及遺傳性疾病史，未記載血液系統(tǒng)疾病及口服抗凝血藥物病史。縱觀被鑒定人受傷后病史、檢查資料：其中血常規(guī)、凝血功能（血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、血小板總數(shù)、凝血酶原時(shí)間、PT、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原）檢測(cè)值均在正常參考范圍，排除其患有血液及凝血功能障礙可能；CT檢查顱內(nèi)出血位于基底節(jié)區(qū)，基本排除腦血管淀粉樣變性及顱內(nèi)腫瘤大面積梗死導(dǎo)致出血；本次鑒定中CTA檢查顱頸段各動(dòng)脈走行位置正常、未見明顯局限性擴(kuò)張，排除腦動(dòng)脈瘤及血管畸形導(dǎo)致的腦出血。被鑒定人03月04日在駕駛電動(dòng)車途中遇交通事故受傷。傷后短期內(nèi)出現(xiàn)頭痛嘔吐→昏迷腦疝，該變化符合外傷后顱內(nèi)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大的疾病發(fā)展過(guò)程。患者受傷時(shí)右側(cè)軀體及頭部著地，CT檢見右側(cè)頜面部軟組織血腫形成、提示局部遭受外力較為強(qiáng)大；被鑒定人右側(cè)頭部著力、出血部位在左側(cè)基底節(jié)區(qū)，與外傷性基底節(jié)區(qū)出血多位于對(duì)側(cè)相吻合；血腫的形態(tài)不規(guī)則、次日左顳葉出現(xiàn)片狀低密度影（挫傷可能）。以上征象均符合外傷性基底節(jié)區(qū)出血的影像學(xué)表現(xiàn)。反觀本案，被鑒定人為老年病患，既往存在高血壓病史，CTA檢查頸動(dòng)脈混合斑塊及血管狹窄、提示其存有動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈硬化致豆紋動(dòng)脈（大腦中動(dòng)脈分支）脆性增加，該部位在外力的作用下較易發(fā)生破裂出血（基底節(jié)區(qū)出血）。

被鑒定人史某2021年03月04日因交通事故受傷。傷后影像查見左基底節(jié)區(qū)出血。經(jīng)臨床先后行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)、開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，目前一般情況恢復(fù)較差。綜合本案檢案現(xiàn)場(chǎng)、成傷經(jīng)過(guò)、病史演變、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查、既往傷病等現(xiàn)有證據(jù)，分析左基底節(jié)出血損傷機(jī)制可能性如下：受傷時(shí)突發(fā)人車右側(cè)方摔倒，在瞬間加/減速負(fù)荷剪切力作用下，頭顱側(cè)向旋轉(zhuǎn)，致對(duì)側(cè)左大腦中動(dòng)脈的穿支血管受旋轉(zhuǎn)力牽張引發(fā)破裂。被鑒定人左基底節(jié)出血與本起外傷存在直接因果關(guān)系，外傷考慮為主要原因、自身高血壓動(dòng)脈硬化為潛在次要因素（外傷參與度56%-95%、建議75%）。

【鑒定意見】

被鑒定人史某左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔與此次事故存在主要因果關(guān)系（外傷參與度56%-95%、建議75%）。

被鑒定人史X影像資料

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