醫保支付按病種付費，患者就診有哪些新變化？一文讀懂！

近日，國家醫保局印發

《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》

（以下簡稱《辦法》）

以創新付費機制

為醫療機構高質量發展注入新動能

《辦法》中重點提及的

按病組（DRG）付費

與按病種分值（DIP）付費

究竟如何改寫醫療服務的計價規則？

與傳統醫保結算又有什么區別呢？

今天帶你拆解這兩大付費形式

什么是醫保DRG/DIP改革？

醫保DRG制度

DRG，即疾病診斷相關分組，是根據患者的疾病診斷、治療方式、年齡、并發癥等因素，將病例分到不同的組別，每組對應一個固定的醫保支付標準。醫保部門按此標準“打包”支付給醫療機構，而非按實際發生的醫療項目逐項付費。

醫保DIP制度

DIP，是利用大數據優勢所建立的醫保支付管理體系，適用于醫保對定點醫療機構一般住院費用的支付結算。最體現付費方式特征的是病種組合，按照“主要診斷+主要操作”的規則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。

傳統醫保結算 VS DRG/DIP結算

1、結算形式

傳統醫保結算：按項目付費

DRG/DIP結算：按病種付費（疾病分組定價）

2、結算方式

傳統醫保結算：實報實銷

DRG/DIP結算：一口價

3、結算內容

傳統醫保結算：

在治療中符合醫保目錄的項目，分別按比例報銷，也就是醫院開單，醫保買單

DRG/DIP結算：

醫保局對不同的病種進行打包結算，只承擔固定費用，超出部分由醫院或醫生買單

舉個栗子

張三患肺炎住院，假設醫保DRG給肺炎疾病的預算費用為5000元，張三手術后未完全康復，醫生建議他提前出院并院外購藥。

1、當治療費用=3000元

醫院盈余2000元，張三可繼續住院院內報銷購藥；

2、當治療費用=5000元

醫院不虧不賺，張三提前出院并院外自費購藥；

3、當治療費用=10000元

醫院虧5000元，張三提前出院并院外自費購藥。

*以上舉例僅供參考，醫保DRG定價會定期調整，需以各地醫保實際結算為準。

推行醫保支付按病種付費有哪些變化？

目前按病種付費已覆蓋全部醫保統籌地區。為什么要推行醫療保障按病種付費？對患者來說會有哪些變化？

對醫療機構→

自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”支付方式改革，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。醫療機構和醫務人員從“多開項目獲得收益”，轉變為“控制成本也能獲得收入”。

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術等不適合按病種支付的病例，醫療機構可以申請特例單議，醫保部門經過審核后，可以按照項目付費或調整支付標準，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

對患者→

醫保支付方式指的是醫保與醫院之間的結算方式，改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者因為少做了不必要的醫療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分可能會減少。

國家醫保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局將予以嚴肅處理。

這兩種創新付費模式

將重塑醫療保障支付格局

關乎醫療服務的提質增效

與民眾就醫體驗的升級

都將值得我們共同期待

來源 | 國家醫保局、人民網

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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