如何準確進行血壓測量？（25年高血壓指南）

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血壓測量看似簡單，卻是心血管疾病診療中最基礎、最關鍵的環節。臨床工作中經常遇到這樣的情況：同一位患者在不同醫生處測得的血壓值存在明顯差異，有時甚至影響了高血壓的診斷和治療決策。

其實，準確的血壓測量遠比我們想象的復雜，需要嚴格遵循標準化方案才能確保結果的可靠性。2025年ACC高血壓指南對診室血壓測量提出了更為嚴格的要求，我們來看看這些新的變化對我們的臨床實踐有什么啟發。

測量技術的發展演變 1.1 從水銀柱到現代設備

診室血壓測量經歷了從聽診法配合校準水銀柱到無汞設備，再到現代示波法的發展歷程。由于汞的環境和安全問題，傳統的水銀血壓計在臨床中已基本被淘汰。目前廣泛使用的示波法設備通過測量袖帶充氣或放氣過程中的振蕩波來估算血壓值，在袖帶振蕩最大的點，袖帶內壓力等于動脈平均壓，而收縮壓和舒張壓則通過制造商專有算法估算得出。

示波法的優勢在于：操作簡便、減少了聽診法中聽診器放置不當、袖帶放氣速度過快、數字偏好以及檢查者聽力缺陷等問題。2025年ACC指南明確推薦，在標準化方案下使用經過嚴格驗證的示波法設備替代聽診法。相比之下，中國2024年高血壓指南雖然也認可示波法的優勢，但對設備替代的推薦程度相對溫和。

1.2 設備驗證的關鍵作用

不是所有的示波法設備都能保證準確性。只有通過嚴格標準化方案驗證的設備才被推薦用于臨床實踐。美國醫學會建立的驗證設備清單（validatebp.org）為臨床提供了權威的設備選擇指導，這種集中化的設備驗證數據庫在國內尚未建立。值得注意的是，目前大多數示波法設備的驗證研究主要在竇性心律患者中進行，對于心房顫動患者的驗證數據仍然有限。

筆者提示 很多科室使用的血壓計從未進行過驗證或校準，這是造成測量誤差的重要原因。建議每個科室建立設備管理檔案，按照制造商指導定期校準設備。對于心房顫動患者，建議優先考慮24小時動態血壓監測或家庭血壓監測來輔助診斷。

準確的血壓測量始于充分的患者準備。患者應在安靜環境中休息至少5分鐘，避免在測量前30分鐘內吸煙、飲用咖啡或劇烈運動。正確的體位包括：患者坐位，雙腳平放地面，背部有支撐，手臂置于心臟水平位置。

國內外指南在這方面要求基本一致，但在實際執行中，美國指南對環境控制的要求更為嚴格，特別強調測量環境的安靜程度和溫度控制。

2.2 袖帶選擇與放置

合適尺寸的袖帶對測量準確性至關重要。Cuff(SZ)隨機交叉試驗證實，使用不合適尺寸的袖帶會顯著影響血壓讀數的準確性。袖帶氣囊寬度應覆蓋上臂圍的至少80%，長度應環繞上臂至少一圈。袖帶下緣應距肘窩2-3厘米，松緊程度以能插入一根手指為宜。

2.3 測量次數與數值記錄

單次血壓測量易受隨機變異影響，不足以作為臨床決策依據。Powers等研究表明，至少兩次不同時間的測量，每次取2-3個讀數的平均值，能夠最大程度減少測量誤差，提供更準確的診室血壓估算。Kronish等的比較研究進一步證實了不同診室血壓測量方案的診斷準確性存在顯著差異。

筆者提示 實踐中建議采用"3-2-1"原則：第一次血壓升高時，間隔3-5分鐘再測2次，取后兩次的平均值記錄。如果兩次讀數差異超過10mmHg，應再次測量。這個簡單的做法能顯著提高血壓測量的可靠性。

自動化診室血壓測量是近年來備受關注的新技術。部分示波法設備能夠在一次啟動后自動獲得多次讀數，這被稱為AOBP。在已發表的研究中，AOBP通常在無醫務人員在場的情況下進行（即"無人值守AOBP"）。

這項技術在國外應用較為普遍，但在國內的推廣仍處于起步階段。主要原因包括設備成本較高、醫患溝通習慣以及對新技術的接受度等因素。

3.2 AOBP與傳統測量的對比

Roerecke等的系統回顧和薈萃分析顯示，無人值守AOBP的平均值低于有醫務人員在場時使用標準化方案獲得的診室血壓。雖然無人值守AOBP與診室外血壓監測的組間平均值無顯著差異，但個體間仍可能存在較大差異。有限的隨機對照試驗顯示，使用標準化方案時，無人值守AOBP與有人值守AOBP之間通常無顯著差異。

3.3 人員培訓的重要性

無論采用何種血壓測量方法，醫務人員的規范化培訓都至關重要。美國指南明確要求醫務人員接受初始培訓和持續教育，建議每6-12個月進行一次能力評估，這種系統性的培訓要求在國內醫療機構中執行程度參差不齊。

筆者提示 在心內科門診工作中發現，患者對AOBP接受度逐漸提高，特別是對"白大衣高血壓"明顯的患者。建議在引入AOBP時，要充分向患者解釋操作流程，消除其顧慮。同時，AOBP設備的維護保養也很重要，需要定期校準以確保準確性。

對于肥胖患者，常規袖帶可能無法完全覆蓋粗大的上臂，導致測量值偏高。這時應選擇大號或特大號袖帶，必要時可考慮在前臂測量，但需要注意前臂血壓通常比上臂血壓高10-15mmHg。隨著我國肥胖患病率的上升，這個問題在臨床中越來越常見，但很多基層醫療機構缺乏不同尺寸的袖帶配置。

4.2 心律不齊患者的特殊考慮

對于房顫等心律不齊患者，單次或少數幾次的血壓測量往往不能準確反映血壓水平。建議多次測量取平均值，或考慮使用動態血壓監測。目前示波法設備在心律不齊患者中的驗證數據仍然有限，這是臨床應用中需要注意的局限性。

在國內，房顫患者的血壓測量往往依賴醫生的臨床經驗，缺乏統一的操作指導，這與國外指南的詳細規范存在一定差距。

4.3 老年患者的測量注意事項

老年患者常存在動脈硬化，可能出現假性高血壓現象。此時聽診法可能更為準確，或者需要結合動態血壓監測進行綜合判斷。另外，老年患者容易出現體位性低血壓，建議常規進行立位血壓測量。

4.4 手表、手環等新型設備

雖然無袖帶血壓測量設備在技術上不斷進步，但2025年ACC指南明確指出，目前不推薦將無袖帶設備用于高血壓的診斷或管理。2022年系統回顧和薈萃分析評估了15種無袖帶設備的驗證方案，雖然結果顯示一定的準確性，但設備間的異質性仍然較大。

不少國產無袖帶血壓監測設備正在快速發展，部分產品在國內市場已有一定應用，但在國際驗證標準方面仍有待完善。

筆者提示 臨床中經常遇到患者詢問智能手表或手環的血壓測量功能是否可靠。目前建議患者僅將這些設備作為血壓變化趨勢的參考，不能替代標準的袖帶式血壓測量。對于確實需要頻繁監測的患者，還是推薦使用經過驗證的家用血壓計。

準確的診室血壓測量是高血壓診療的基石，需要我們在設備選擇、測量技術、人員培訓等多個層面嚴格把關。2025年ACC指南的更新提醒我們，即使是看似簡單的血壓測量，也需要不斷學習和改進。