佳文回溯｜醫療服務市場的道德基礎建構——民國時期西醫群體的診金論述與職業倫理調適

姚澤麟

華東師范大學社會發展學院

上海市“中國特色的轉型社會學研究”社會科學創新研究基地

副教授

醫療服務市場的道德基礎建構

——民國時期西醫群體的診金論述與職業倫理調適

來源 | 《社會學研究》2024年第2期

作者 | 姚澤麟

責任編輯 | 趙夢瑤

近代以醫療服務換取金錢的市場交易方式與以“利他”為核心特征的醫業職業倫理構成了緊張關系，調適這對矛盾成為職業化的關鍵環節之一。本文利用民國時期的診金論述，以關系運作為理論視角，剖析了醫生群體為建構醫療服務市場的道德基礎所做的道德與文化工作。他們明確了診金的倫理基礎，細致區分了醫業與一般勞動、商業、慈善的差異，由此構建診金特定的道德意涵。但這種圍繞診金重構醫療服務和醫患關系性質的努力在新舊觀念交匯之際遭遇了挑戰。本文對當下的醫患關系、醫療衛生體制改革乃至諸多行業的職業倫理建設等均有參考意義。

一、問題的提出

（一）問題意識

當金錢與職業倫理（professional ethics）相遇會發生什么？如何在職業倫理中妥當地安置金錢？更準確地說，近代以來，將專業服務納入市場交易的范圍，即以專業服務換取金錢回報的方式，如何可能與高揚“利他”旗幟的職業倫理“和諧共處”？以醫生這一典型職業為例，其在職業化進程中逐漸確立高尚的職業倫理，強調社會利益與病患利益第一，自我利益退至次要位置，這種對社會期待的積極回應成為醫生群體獲得管轄權的重要保障（阿伯特，2016）；但與此同時，近代社會的商業化和貨幣化的趨勢使得醫療服務的社會和經濟條件發生了根本改變，以醫療服務換取金錢報償的情形日益普遍。以上二者之間產生了巨大的張力。于是，調適以服務換取金錢的市場交易方式與職業倫理之間的緊張關系，便成為近代以來職業群體在其職業化進程中不可回避的問題。

這一問題背后也隱含著有關“道德與市場”關系的思考。許多社會學家對此態度較為激烈，認為有些物品不該也不能商品化（姚澤麟，2021）。這其中金錢無疑是“罪魁禍首”，因為它是現代世界中“一種純粹數量的價值，對純粹計算多少的興趣正在壓倒品質的價值，盡管最終只有后者才能滿足我們的需要”（西美爾，2018:8），因為它的存在，整個世界由此被簡化為“算術問題”。

不過，維維安娜·澤利澤（Viviana A. Zelizer）的一系列研究已經顛覆了這種二元對立的思維方式，讓我們得以重新思考道德與市場的關系（澤利澤，2018，2019，2021，2022；Zelizer，2012）。后續的研究者強調市場的興起事實上是“明確的道德工程”（Fourcade & Healy，2007:299），而一種物品或服務要成為市場交易的對象，就必須具備“可交易的合法性”（Beckert & Aspers，2011），因此，需要關注相關主體的行動及其相互之間的競爭。

既然以服務換取金錢的市場交易方式和職業倫理都關乎醫生職業的生存與發展，而二者之間又存在巨大的張力，那么近代醫生群體如何應對這種張力，其社會意義與后果如何，便是本文的核心關切。借用“道德與文化工作”的概念（Fourcade & Healy，2007:300），我們認為醫生在此方面所作的主要努力之一便是重新界定診療服務費用的性質、數額和給付方式等，以構造出一種新的金錢觀念，從而與其高尚的利他職業倫理和新型的醫患關系相匹配。

（二）研究思路

那么，如何恰當地考察西醫群體的這種努力呢？筆者認為，近代豐富的“診金”論述恰是此種努力的反映，西醫竭力標記醫療服務中的金錢，借此構建醫療服務市場的道德基礎。診金指的是醫生為病人診治后所收取的酬金，當時包括名目繁多的各種費用，如門診號金、出診費、路費、拔號費等（尹倩，2012）。關于診金的既有研究更多聚焦于這一群體的收入與生活水平（徐小群，2007；何小蓮，2017），將診金理解為患者對醫生所提供的醫療服務的經濟回報。但除了診金的經濟價值之外，我們亦不能忽略其蘊含的豐富的社會和文化意義。作為醫生職業利他宣稱與利己意圖的交匯點，“診金”論述恰好可以成為我們考察金錢與職業倫理相遇的一個理想切口。

本文分析所采用的材料主要是“民國時期期刊全文數據庫（1911—1949）”中的相關歷史文獻。當時新興的醫生職業群體就診金問題在醫學期刊和大眾媒體上積極發聲，而報刊雜志上還有對醫德問題的相關報道和評論，再加上醫師公會的各種相關呈文、規章條例以及政府的相關訓令等，反映了當時的醫生群體對自身職業倫理規范的建構和闡釋以及社會的反應。我們以“診金”“診費”“出診費”“拔號”“醫德”“宋國賓”等作為關鍵詞進行搜索，逐一閱讀后，共得到相關文章約150余篇，這構成本文主要的資料來源。

需要特別指出的是，雖然本文主要聚焦于西醫的診金論述，但這些論述也可以為我們理解中醫提供鏡鑒。這是因為近代西醫積極地將西方現代職業制度和文化移植到中國，而“西醫專業制度的文化權威對中醫形成了潛在的影響，甚至成為他們的目標追求”（郝先中，2007:75）。由此可以推想，中醫也可能遭遇與下文刻畫的西醫所面臨的類似的倫理困境問題。

二、文獻綜述與分析視角

（一）市場貨幣與職業倫理的張力

涂爾干（Emile Durkeim）（2000:9）指出，社會中的每個職業如同一個個器官，“每個器官都像與社會整體的聯系那樣彼此關聯，都具有相對的自主性，分別處理各自規范的關系”；而職業倫理就是職業對其從業者的角色規范和行為準則的明確要求（姚澤麟、寇靜媛，2018）。借由職業倫理，職業群體向外界和服務對象表明自己的執業行為規范，對內則通過一系列復雜的機制約束成員行為。也因此，職業倫理通常被視為職業的基本屬性之一（劉思達，2006）。

以帕森斯(Talcott Parsons)為代表的早期社會學家常將職業倫理簡單理解為職業人士遵照其自我宣稱的“助人”高于“賺錢”而表現出來的性情或傾向（Freidson，1970）；甚至在其對社會系統的構想中，醫學作為重要的社會控制機制之一，是與經濟利益絕緣的（Parsons，1938；Varul，2010）。這就要求我們對職業倫理做社會學的實證考察，檢視其職業倫理的構建過程與后果，尤其是職業如何借此爭取權力和地位（Hughes，1963）。之后，壟斷論的代表馬嘉莉·薩法提·拉森（Magali Sarfatti Larson）指出，職業化實際上是某個行業借助一系列的“職業計劃”對某種產品或服務市場確立壟斷狀態的過程（Larson，1977）。職業計劃亦包括職業倫理的構建，由此職業得以重新界定其與客戶的關系，獲取大眾的信任，確立合法性（Larson，1977；Berland，1978）。而阿伯特（Andrew Abbott）則進一步補充指出，職業構建崇高的職業倫理的根本原因在于利他取向的倫理中所蘊含的神圣性和超越性，并由此獲得社會的認可（Abbott，1983；阿伯特，2016）。

可見，職業倫理是社會建構的結果，對幫助職業回應大眾的社會期待和獲得社會認可具有重要意義。然而，這種建構的過程充滿沖突和斗爭，而金錢常常就是斗爭的焦點。當職業活動被納入市場交易的范疇后，職業人士以提供專業服務換取金錢回報是否具有道德上的正當性？是否有可能與職業倫理“相安無事”？

金錢與職業倫理并非天然對立。在前現代時期，市場經濟尚不發達，加之長期受到基督教教義的浸染，西方行醫者雖也以服務獲取經濟回報，但二者之間并未產生非常緊張的關系。隨著現代社會的到來，醫療服務日漸具備了“商品交易”的屬性，而金錢也逐漸成為“市場貨幣”（澤利澤，2021），這種張力日益凸顯。英法兩國的醫生在近代職業化過程中因其明顯的逐利行為，加上未能妥善處理此種行為與職業倫理的關系，職業形象一落千丈（趙秀榮，2009；張慶海，2002）。美國在內戰前的醫療服務多發生在家庭和社區情境中，因而不具備商品性質，也沒有定價；但隨著越來越多的受過專業訓練的醫生的出現，醫療服務逐漸轉變為商品（Starr，1982）。醫生為此備受倫理煎熬：病人并不認為看病立即付費是天經地義之事，經常心安理得地拖欠甚至拒付診費；醫生則不能過于主張自己的權利，“如果我們（醫生）堅持要足額且即時收取費用，就會立即被劃入商業、貪婪、不專業的行列”（Rothman，2002:113）。

律師職業也遭遇了類似問題。美國律師實施“最低收費標準制度”，盡管認為“一名律師的收費應該是合理的”，但“合理的”收費在造成價格壟斷的同時也飽受爭議（埃貝爾，2009:154-156）。日本律師享有高度的自治權，但也正因如此，如何消除大眾的失望和不滿、維護職業形象成為重大課題。“在日本律師的話語空間中，報酬被視為布施，對營利動機的否定到了近乎自虐的程度——至少在表面上、形式上，公益性成為倫理標準或者意識形態”（季衛東，2014:242）。因此，“在現代市民社會中，營利不再被視為不道德的，但也不是可以無條件地合法化”（季衛東，2014:225）。否則，不是職業的合法性面臨危機，就是自身的物質利益訴求無法實現，而二者最終都會使職業無法在社會上立足。

（二）市場的道德基礎及其建構

由以上的文獻梳理可知，對卷入職業生活中的市場貨幣進行恰當的意義建構是職業化過程的必要環節。同時，從經濟社會學的角度看，這實際上是給職業服務的貨幣化交易賦予特定的道德意涵，從而構筑職業服務市場的道德基礎。

“現實的經濟活動和市場運作并非如經濟學家所描繪的那樣在一個社會性與文化性因素無涉的純凈世界里展開”（符平，2018:14），因此市場的誕生和運轉絕不能忽略文化和道德的因素。美國人壽保險市場之所以歷經半個多世紀才蓬勃發展，是因為除了具備經濟騰飛、制度環境、技術支持、營銷策略等條件外，還必須克服“文化阻礙”以奠定道德基礎——人壽保險要將神圣的、通常被認為不可通約的生命以一定數量的金錢等價之（澤利澤，2019）。澤利澤對兒童的經濟價值、金錢的社會意義、親密關系中的經濟往來等議題的研究（澤利澤，2018，2021，2022）進一步將道德與市場的關系問題引向深入。循著她的足跡，近年來學界涌現出大量相關研究，研究對象包括人壽保險（Quinn，2008；Kiviat，2019；Chan,2009;陳純菁，2020）、人體組織和器官（Healy，2006；Almeling，2007）、自然環境（Fourcade，2011）、育兒（Turco，2012）、僑民債券（Lainer-Vos，2013）、醫療服務和臨終關懷（Reich，2014；Livne，2014）、廣告業（Cohen & Dromi，2018）、精神分析（Fridman，2022），等等。簡言之，既有的相關研究主要傳達出三個與本研究密切相關的觀點。

第一，市場的興起離不開道德基礎。當某種特定的物品或服務被納入以金錢為媒介的市場交易方式時，須具備達成市場交易的道德合法性。因此，經濟價值的評估與規范性的道德評判在交易中如影隨形（Beckert & Aspers，2011），相關的道德爭議亦不可避免。

第二，道德對市場不但發揮著支持和約束的雙重效應，而且相互之間存在復雜的雙向互動關系。市場的產生和發展需要道德基礎，道德也限定了市場交易的方式、范圍、性質等，由此，特定的市場交易形式也可以反映和維系某種特定的道德關系（Zukin & DiMaggio，1990；Fridman，2022）。

第三，市場的道德基礎需依靠文化工作，即相關的行動者竭力說明和確證自身的觀點是正當的，因而是名副其實的道德工程（Fourcade & Healy，2007）。任何贊成或反對將特定物品或服務進行經濟交易的觀點都需要合理的解釋，需要援引特定的道德理由，且這是一個長期協商的過程（Bandelj，2012）。本質上，尋求和建立道德基礎的過程就是不同道德標準相互競爭、最終某一種勝出的過程。而這種合理解釋的關鍵在于分類。按照涂爾干的理解，道德是一個社會或群體界定好或壞、正當或不正當行為的標準，關涉市場的道德基礎的爭論主題因此往往是有關某種東西的恰當分類，比如是否可以交換，是作為禮物還是作為商品，等等（Fourcade & Healy，2007）。

（三）關系運作的分析視角

那么，如何考察具體的道德和文化工作？筆者認為，澤利澤的關系運作概念即是一個可以利用的研究視角。她指出，所有涉及經濟因素的活動都包含了四個要素：（1）獨特的社會關系，每一種社會關系都包含獨特的權利、義務、交易、意義等，而與其他的關系存在顯著的差別；（2）一組經濟交易；（3）交易媒介；（4）參與者經協商后對關系、交易和媒介的意義的理解和道德考量，并且對這些意義的協商、修訂和爭議在不斷發生（澤利澤，2022；Zelizer，2012；Bandelj，2020）。概言之，相關行動者最重要的任務便是把金錢往來與社會關系相匹配，而對于金錢的意義塑造是關系運作的核心內容（Rao，2022）。金錢不但具有工具性意義，還可以被賦予各種社會文化意義，甚至包含某種神圣性（澤利澤，2019）。鑒于這種“二重性”，在性質、數額、給付方式等維度上有著特定標記的金錢都可以反映、維系、界定人與人之間的權利義務關系。因此，當一種產品或服務被納入市場交易的范圍，就須具備以該種產品或服務換取金錢的道德合法性，而其關鍵就是對卷入其中的市場貨幣的意義建構。

關系運作的視角已被廣泛應用于對各類經濟交易的研究（Bandelj，2020；黃燕華、劉子曦，2023；魏海濤，2020），包括對醫患關系的理解之中。在研究美國的醫患關系和診療費用的意義時，大衛·J·羅思曼（David J. Rothman）借助這一視角指出，醫療中的金錢不但是不受個人感情影響的工具性存在，而且也具有豐富的社會學意義，人們可以“根據接收者不同的特征和身份而將金錢概念化”（Rothman，2002:107-108）。而郭巍蓉（2018）對當代中國醫患之間紅包交易過程的研究則發現，紅包并非簡單導致醫療服務市場化或醫生的道德滑坡；相反，醫患雙方都積極地將紅包的不同意義與交易雙方的身份、交易的方式和目的等精準匹配，以盡可能實現“雙贏”的結果。

綜上，當專業服務被納入市場交易的范圍，金錢作為市場貨幣與職業倫理相遇并可能危及職業形象甚至職業合法性時，職業會竭力對金錢進行意義建構，構筑專業服務市場的道德基礎，而其核心原則便是“經濟成功必須從屬于更高的社會價值”（季衛東，2014:225）。這正是韋伯（Max Weber）在分析新教加爾文宗時的論斷(韋伯，2018)，或者用理查德·亨利·托尼（Richard Henry Tawney）的話來說，宗教與道德觀念的轉變奠定了全新的經濟倫理，使得社會大眾“不再懷疑整個經濟動機的世界與精神的生活格格不入，不再認為資本家必定以其鄰人的不幸作為自己發財的基礎，也不再認為貧窮本身值得贊美”（托尼，2006:106）。由此可見，診金性質的界定和意義的建構對于近代中國醫師職業化和醫療服務市場的形成都具有重要意義。

三、近代上海醫療服務市場的形成與道德和市場的矛盾

（一）近代上海醫療服務的社會基礎的變化

在傳統中國，醫患關系常于熟人圈子內發生（馬金生，2011），因此醫家提供醫療服務所換來的并不一定是診金形式的回報，甚至不一定是物質報償，病家可能以詩文、匾額、禮物與診金混合的形式答謝醫生（王敏，2012）；即使是診金或答謝醫生的“紅包”，其數額都可“憑患者酌斷”（何小蓮，2017）。這恰如保羅·斯塔爾（Paul Starr）對美國早期醫療服務的描述：“只要照顧病人的工作仍在家庭和社區范圍內，它就不是一種商品：它沒有貨幣價格，也不像受過訓練的醫生技能和服務那樣是用來交換的”（Starr，1982:60）。加之當時作為傳統社會意識形態主流的儒家倫理主張“醫乃仁術”，也要求行醫者對此不能過多介意（邱仲麟，2015）。具體而論，儒家認為醫學為“生生之具”，醫學的目的是“仁愛救人”（何小蓮，2017）；醫生應該重義輕利，“不以治病為斂財手段，而致力于濟世救人”，甚至有意“不趨富貴”（王敏，2012）。所以，行醫在舊時亦稱為“行道”，即醫術只是手段，行仁義之道才是目的（龍偉，2011）。總之，雖然近代以前中國的行醫者以治病救人換取物質回報，但一來這種回報形式多樣，亦無“定額”，“市場交易”的性質并不顯著；二來主流的儒家倫理也對醫家的觀念和行為構成了一定的道德約束。

在步入現代社會的過程中，醫療服務的社會基礎發生了根本轉變，醫療服務市場在上海逐步成形。這可以從供需兩方面來理解。就需求方而論，近代上海是一個由大量移民構成的陌生人社會，求醫問藥不能再像過去一樣求助于“身邊人”，而是以專業的中西醫師取而代之。同時，上海有濃厚的重商重利氛圍，是當時中國的商業中心（葉文心，2010），這為醫療服務的貨幣化交易奠定了基礎。而從提供方來看，上海是醫生早期職業化進程的中心（何小蓮，2017）。據1935年的統計，全國22%的接受過大學培訓的西醫集中在上海（徐小群，2007）。他們以醫療服務換取相對較高的經濟收入，過著較為體面的生活（徐小群，2007；何小蓮，2017）；同時，醫師之間也展開了激烈的同業競爭，醫療廣告火爆異常（黃克武，1988），甚至出現了專門的“開業術”經驗介紹（雷祥麟，2003），以及為了病源而出現的“非道義之競爭”（馬金生，2016），因此宋國賓（1933）才會在《醫業倫理學》中專章論述“醫師與同道”。

醫療服務的市場交易方式也加劇了診金與職業道德之間的緊張關系。在商業社會中，“人們對醫學和藥物的需求，以及使醫療成為職業的那些人所付出的艱辛努力，都必然納入到成本與回報的考量體系中”（何小蓮，2017:150）。于是，“行道”變成了“開業”（龍偉，2011），診金問題逐步凸顯于醫療服務當中，引發了持續不斷且日趨激烈的矛盾和沖突，醫生也因此陷入倫理掙扎之中（尹倩，2012；何小蓮，2017；馬金生，2016；龍偉，2011）。

（二）診金的社會想象

與醫生在診金方面的倫理掙扎如影隨形的則是社會大眾對診金的不滿與批評，這既可以視為醫生極力合理化診金的起因，亦可以理解為后果。1936年，上海名醫夏應堂謝世。一篇時評稱夏為“滬上貧病之長城”“醫者楷模”，因為夏在世時經常免費醫治并贈藥給病家，“不高診金，不搭架子”。一番贊賞之后，作者話鋒一轉：“予寫到這里，又連想到上海萬余醫生中，能如夏氏者有幾人？我想具殺人能力者，還要占多數吧？所異者，沒本領沒經驗的所謂一般自命為名醫者，除高其診金、搭其架子之外，還是好勸病以轉方，實亦拉生意，不足為怪也”（火龍，1936）。短短幾句話，對當時上海絕大多數醫生在職業道德上的失望之情溢于言表。而早在10年之前，夏應堂就曾被用來反襯當時醫界不重病家而重利益的問題。1927年對夏的一篇報道中說到，有個小伙子救父心切，請夏出診。后夏發現其家貧，就把診金返還給他，并告訴小伙子，以后再請他給他父親看病，不必付診金。評論者最后說：“滬上名醫，喜敲竹杠，能若夏君之憐憫貧病者，誠寥寥無幾也”（憐薔，1927）。

“新聞記者對醫家的觀感，在一定程度上也反映著整個社會對醫家的態度”（馬金生，2016:251）。大眾傳媒對諸如夏應堂高尚醫德的事跡報道和贊賞實際上折射的是整個社會對上海醫界的不滿。這既體現了當時醫師的職業倫理和執業行為與社會期待之間的差距，亦反映了社會與醫生兩方對診金的認知存在較大差異。

醫療廣告亦對此有所反映。不少醫生會刊載消息或在媒體報道中稱將診金標準折半或減免，抑或宣傳診金助賑、助捐，借以招攬病患。如《一元平民診所》廣告自稱“為服務社會起見，特設一元醫藥制”，并用與標題一樣大的字號強調“診金一元藥費在內”（佚名，1935）。這種減免診金的廣告是當時常見的一項“行醫法門”（柳一萍，1933），說明此種做法符合社會的道德期待。

此外，當時的幽默笑話也會以診金做文章。例如在一則笑話中，某老師對某學生說，“你現在一點也不用功，我要去請你父親來問你了”。學生回答其父是醫生，“請我父親出外，要診金五元”（佚名，1936）。不難看出，這是當時社會對醫生看重診金的一種諷刺與戲謔。

當時風行一時的《生活》雜志還常收到讀者“訴苦的信”，讀者在信中抱怨診金太貴而看不起醫生，且中西醫在這一點上漸趨一致（陳鉅水，1931）。潘光旦觀察道：“醫師診金之高，也是極顯著的現象，尤其是那些專攻一科和那些有名望的。正如舊式伶人之與包銀的大小，診金與醫師顯然已經成為一種正比的關系。盡管慈善為懷，為維持其身價計，診金勢不能減低，往往一次出診之費或手術費，便足供貧人一年的需用。受診金的影響最甚的，是那些比較貧苦的人”（潘光旦，1934：323）。可以說，社會學家的觀察對上述這些輿論所反映的來自社會的不滿做了最好的注解。

綜上，近代以來，醫療服務市場逐步形成，金錢逐漸成為患者給予醫生酬勞的主流形式，同時這種酬金的數額也日益標準化。從以上相關材料來看，當時的社會大眾對診金多有不滿，他們認為醫師對診金的主張即意味著職業道德的墮落。那么，在這一新舊觀念與社會角色混雜的時期（羅志田，1999），新興的西醫職業就迫切需要發表相關見解，以使診金能夠妥善安放于倡導利他精神的職業倫理之中，進而正當化以醫療服務換取診金的市場交易行為，并調和自我利益的追求和社會利益的滿足之間的矛盾。

四、診金意義的重塑與職業倫理的再造

以關系運作的視角來理解診金意義的重塑，以下問題就自然浮現出來：現代醫患關系的性質是什么？為什么患者需要即時支付診金來償付醫療服務，而醫生可以收受診金？這些問題都指向關系運作的第四個要素——對醫患關系、診金和此種“交易”的社會與道德意涵的協商，即以貨幣化方式交換醫療服務有何道德根據。根據我們的研究，醫生群體分別從以下四個方面對醫療服務和診金的性質做了界定。

（一）診金的倫理基礎

近代西醫群體在職業化的過程中制定了各種行醫原則和職業信條，但與傳統醫師極為不同的是，他們同時亦強調包括接收診金在內的“權利”。作為我國醫生職業倫理的奠基之作，《醫業倫理學》用了整整一章的篇幅來論述診金問題，可見在宋國賓心目中，診金在醫生的職業倫理中尤其是關涉醫師與病人的關系方面是極為重要的。在題為“酬金”的這一章，他開篇就對醫生這一行做了明確的界定：“醫者清高自守，慈善為懷，不抱金錢主義，不含營業性質，固非惟利是視者。然而醫亦職業也，個人恃之以生存，家屬賴之以贍養。則其需索酬金，亦是自然之理”（宋國賓，1933:114）。

“酬”的本意是用財物報答。那么，醫生的酬金究竟“酬”的是什么？這種報答又要遵循何種原則？這些都是構建職業倫理時的關鍵問題。就報答的“對象”而言，宋國賓認為主要包含兩個方面：其一，醫生從業前的培訓時間長、成本高，“十年窗下，辛苦勤勞，精力金錢，消耗幾許”；其二，“及至服務社會，不憚傳染，不避艱辛，出其熱誠，竭其智慧，一心以救苦為目的”（宋國賓，1933:114），即將經濟回報與處于更高價值層次的服務社會的公益目的勾連起來。二者于情于理都應該得到報償。

而就報答的原則而言，宋國賓和其同時代的醫界同仁往往將診金的正當性建立在成本與收益對等、付出與回報對等、權利與義務對等之上，由此構成診金的倫理基礎。前兩條原則強調醫生無論在從業前的培訓階段還是從業后的執業階段都投入巨大，都有辛勤付出，所以理應獲得經濟收益和物質回報。這實際上已然與傳統觀念迥然有別：有付出得回報，正是現代市場經濟和商業社會的基礎觀念。而第三條則是更為“基底”的倫理原則或曰道德推理的框架（Cohen & Dromi，2018），“人我之間，務求平等。有義務斯有權利。斷無枵腹從公，對于他人純盡義務之理。故醫者有索酬之權”（宋國賓，1933:115）；且權責必須對等，如果醫師“道德修養不足，則作奸犯科，無所不可”，但若“權利之訂定不明，則刀俎魚肉，人強我弱，而道德反為處世之大累”（宋國賓，1934b：124）。

通過權責對等來論證診金的正當性是當時慣常的方式。正如張黼章（1925：3-4）所說，醫師在學醫時付出了巨額成本：“及其臨床之際，身入濁氣充溢吐瀉狼藉之地，躬蹈病菌飛揚傳染相繼之鄉。望聞問切，欲起病者于九死一生之中，審病設方，欲救全家骨肉離散之苦。較之農工商賈、官員教士，其苦百倍。聊得些許診金，實亦應得之權利，非不義之勒索也”。又如名醫湯蠡舟（1932：7）認為，“在法理上人情上，凡盡相當之努力，負相當之責任，則應得相當之報酬，故醫師之得診金，亦合乎人情法理應得之權利而無可反對者也”。贊臣（1935）亦同樣強調：“醫之為人治病，義務也。醫之取人診金，權利也。權利義務，兩相對待。盡義務，必享權利。有權利，當盡義務”。可見，他們都認為權利義務須對等，醫師看診耗費時間、精力、物力等，而這一切消耗均需從病人所給付的診金中獲得補償。

綜上，與傳統社會中的醫生恥于主張權利（龍偉，2011）不同，民國時代的醫生開始大聲主張自身的經濟權利，以這種權利與義務對等之說來論證收取診金的正當性。

（二）診金與一般勞動所得的區分

某種程度上，診金的倫理基礎對醫業與一般勞動而言都是適用的。但在醫界人士的論述中，二者顯然存在差別，且這種差別絕不只是醫生受教育時間更長、工作更加辛苦或者風險更大而已。正如姜振勛（1929：3）所指出的，“醫師行醫確是一種營業。但是這種營業，是應用科學原理和原則，為人謀預防或診療其疾病為目的。所以和原始的生業（像農業漁業）及狹義的營業（像工商業和不需要高等學術的勞作譬如理發之類）單以營利為目的者完全不同。其實醫業是社會上一種學問的職業”。與之類似，宋國賓（1934a：16）也清楚區分了診金與一般勞動所得，由此界定診金的性質：“診金者，學術之報酬，名譽之保險費也。蓋醫學為高深之科學，非有深邃之研究不能出而問世，故比高其價值，以稍償其求學時代之勤勞，及至歷時既久，聲譽漸高，而診金規定，亦必隨之而高漲，乃其名譽之保險費耳，蓋名譽非一朝一夕之所能得，而治病之際，一處方一手術之間，皆有毀墮其名譽之可能，以區區金錢之報酬，而易其歷年掙得之名譽，果孰重而孰輕乎？”事實上，這也是當時醫師公會的官方意見。1929年，上海醫師公會反對政府單方面設定醫師診金標準時，也明確指出“醫師診費為學術報酬之一種”（佚名，1929）。

由此可見，在宋國賓看來，這是兩種性質差異明顯的金錢酬勞。一方面，工資所對應的普通勞動的知識、技術含量以及前期投入都不能與醫療服務相提并論，因為后者是一種學術工作；另一方面，工資是與勞動付出相對等的一種報酬，而診金則與醫生付出和病人所得完全不對等，這既是病家所付金錢與醫家所背負的名譽風險的不對等，亦體現在病家所得與醫家所得的不對等。“幸也痛苦減輕，沉疴頓起，健康恢復，壽命延長，論其所造于病人，豈僅數元至數百元酬金之所值？故診金非工資比也。工資多寡視服務之成績為權衡，作一日工，有一日之代價；作十日工，有十日之代價，固毫厘不爽，銖兩悉稱者也。診金則不然。功大酬微，永無平等。是以病家對于醫家，不當以為酬金既付，義務即完。蓋再造之恩，故非區區之金錢所能償也”（宋國賓，1933:114）。

這種論述明確了醫家的診金與病家生命延續和健康復得之間的關聯，并強調后者是不能用一定數額的金錢來衡量的，因此診金除了具有補償醫師的教育和辛苦執業這種工具性價值外，實際上還有報答醫師使病家重獲健康和挽救生命的象征性意義。但也正是由于診金的這種雙重意義，激發了醫病雙方對于診金性質的不同認知。在病家看來，診金的這種象征性意義更似工具性價值，即以診金償付了通過醫家的服務而重獲健康的結果。然而，不確定性是醫療的基本特征，倘若沒有藥到病除，患者還要不要付診金？在關于“最后病的診金”的爭端中，“許多病家往往認為診金乃是治愈之代價，因此人死之后，自然不愿再行診金，而醫師則認為無論是否醫愈，皆有收取診金之需要”（龍偉，2011:111）。患者“每誤認為生命健康之代價。故往往視結果吉兇而異其高下，甚至有任意折扣或靳而不與者，若醫師稍事催索，即為誣告之動機，年來醫家病假之對簿公庭，罔不以吝付診金為嚆矢，甚可慨也”（宋國賓，1934a：16）。宋甚至發現有醫病糾紛的案件十之八九由追索最后病的診金而起（何小蓮，2017），充分反映出醫患之間關于診金認知的錯位。

（三）醫業與商業的區分

此外，醫界人士還劃定了醫業與商業的邊界。因為正如我們在前文所看到的，當時社會大眾所不滿的，就是醫生形同商人，醫業形同商業，診金形同利潤。正如一篇時評所斥責的：“醫，學問也，醫師，職業也，醫之為業，雖為某事，但不能違乎濟人之旨，是以醫師欲冀醫業之發達，舍精其術與仁其心外，其道沒有。然而今之業醫者，往往不在精其術與夫仁其心著眼，而孜孜于市儈之謀利，或且巧用詭計，攫取病家金錢，至于病人之痛苦有否解除，非所計及也”（記者，1935）。這就是說，醫生若抱著“營業主義”的想法而變得唯利是圖，即是有悖職業倫理（宋國賓，1933）。

因此，將醫業與商業劃清界限乃是當務之急。除了澄清醫業與商業所交換之物不同，醫師診金是“一種學術代價，而非普通物質交換，故超越買賣性質，不可以作價估價論價也”（汪企張，1929：3），更重要的則是凸顯醫業的道德維度，即強調醫業是高尚的職業，醫師以服務人群為宗旨，醫生不該如商人一般斤斤計較，遇到貧病應當施以援手，減免診金。如胡安定強調醫術不能簡單與醫學等同，因為醫術中自然包含著醫德，“可見醫術的應用，固然為了生活關系不得不打算發展醫業，不過醫業的正當途徑，就是要注意醫德，我想醫學比較有根底的醫者，醫德也可以跟著提高些……”（轉引自何小蓮，2017:32）。

這種對道德維度的強調也體現在當時新興的醫師團體制定的職業倫理規范中，由此區分醫業與商業的差異，醫生應有與商人不同的操守。在為醫師協會所制定的會員診金標準的規定原則中，宋國賓（1934a：17）指出，“醫業非商業可比，醫病雙方不當較量錙銖，診金與工資不同，病家報酬，不視結果吉兇而異議，診金一律付現，至月杪結算，不得總結克扣”。三年后，正式刊行的《中華醫學會醫師條誡》第七條規定，“醫師報酬。醫師所取報酬，應以其所在地通行之醫費為準。報酬與施于病人正當之治療，為兩問題，不應互相牽涉，尤不應以報酬問題，犧牲職業上之地位，或違反公眾利益”（中華醫學會，1937:2）。第十六條規定，“義務服務。醫師對于窮苦病人，應知義務施醫，為古今中外之通則”（中華醫學會，1937:5-6）。

總之，對道德維度的強調是區分醫業與商業的關鍵標準。但這一區分又與醫生強調收取診金的正當性有所抵牾。更為棘手的是，兩個方面似乎都“理所應當”且相互之間無法調和，導致當時許多醫師的評論中都存在明顯的矛盾心理和“糾結”心態。例如湯蠡舟（1932）就感嘆，醫乃仁術，但提高診金卻可能導致“我雖不殺伯仁，而伯仁實由我而死”的結果。因此，他給出的訂定診金的底線便是“一方不得不顧及醫師應有之生活必需，一方不得不顧慮病人之財力如何”。某種程度上，我們不妨將此視為醫師個體和職業整體之間、短期利益與長遠利益之間的矛盾，個體從業者的生存是當下的，但整個職業的長遠立足與發展卻絕對需要營造利他的道德形象。

（四）醫業與慈善的區分

診金的倫理尺度非常微妙。醫生通過對醫療服務的道德維度的強調而努力區分醫業與商業，但稍有不慎又會讓醫生陷入另一個困境：大眾可能會將醫療當作慈善，因而主張少付甚至不付診金。這樣也就不難理解龐京周（1933:16）的“叫苦”：“世界通例，平民的醫藥問題，本不是開業醫師來解決的。醫師雖應有慈善的心腸，卻并不是施衣施米的慈善家。與律師工程師以工作收取一種代價，絲毫無二”。

有趣的是，這種看法的重要“推手”是當時的政府。在1929年上海市衛生局試圖限制診金的最高數額的訓令中政府的態度表露無疑：“查醫以濟世，本與孳孳謀利者不同。應即遵照本市規定診金標準，于可能范圍內，力圖減低，以符造福人群之本旨”。該訓令并具體規定了一系列診費標準，如“門診應為二角至一元二角，出診普通一元至五元，特診六元至十元”（宋國賓，1929：2）。在上海市衛生局看來，一方面為了民眾的健康和生命著想，另一方面也是從醫生的“慈善天職”和“造福人群之本旨”出發，規定診金數額實屬必要。

面對衛生局的訓令，當時的醫學界反應強烈，指出衛生局的做法實際上是有意混淆醫業與慈善的界限，以轉嫁這一本應由政府承擔的責任。例如，宋國賓（1929）指出，衛生局雖出于“嘉惠貧民”的好意，然而卻本末倒置，根本沒有對醫學這個專業的尊重，亦沒有對醫師人格的尊敬，反而會引發更多的醫病糾紛。四年后，他又在《醫業倫理學》中重申訂定診金的重要標準，認為只有醫師清楚患者的病情輕重、診治難易，因此官廳不應“越俎代謀”（宋國賓，1933）。

可見，針對當時政府所謂醫學乃“慈善天職”的說法，醫界人士予以明確澄清：醫學雖有慈善性質，但并非慈善，二者存在質的差別。然而，有意無意模糊醫業與慈善之間界限的并非只有政府，社會大眾的觀念亦如是。胡嘉言就明確說，上海醫師公會反對衛生局的訓令、主張診金訂定自主只會被社會中的“最少數”所認同，而“另外的大多數，大概都不很了解的。他們覺得醫師診病，是一種慈善性質，診金多少，是不能計較的；形之紙墨，已嫌過火，今竟有不得訂診金出于公議限度之下之規定，其行為有類市儈”（胡嘉言，1934:10）。他意識到大眾在醫業與慈善之間劃等號的觀念雖亟待改變，但卻因根深蒂固而困難重重。

（五）小結

至此，我們以關系運作的視角梳理了民國醫生群體在診金論述中對（現代）醫療服務、普通勞動、商業和慈善在各維度上所做的區分（參見表1）。由此可見，新興的醫生職業努力將醫療服務與普通勞動、商業、慈善劃清邊界，澄清醫療服務的診金與其他領域的金錢的差別。這不但是對診金正當性的強調，也是對醫療服務和醫患關系性質的界定。各領域在各維度上的特征不能錯配，例如，診金是一種學術代價，不能簡單等同于購買商品之花費。此種花費可以錙銖必較，但醫生遇到貧病之人決不可斤斤計較。貨幣化醫療服務交易的道德基礎由此構建：醫療服務雖然也是以金錢換服務，但此種服務具有特殊性，醫生在這種交換中付出多、所得少，而且常懷慈善之心，應自主定價以便減免貧病的醫療資費。

然而，醫生的這種“劃界”效果并非涇渭分明，甚至在不少維度上還存在模糊甚至重疊之處。比如，醫療服務兼有慈善屬性，因而被“強加”“慈善天職”的道德高帽；又如在交易原則上，醫生所強調的成本與收益對等、付出與回報對等、權利與義務對等原則也與其他領域的交易原則無異。這說明醫療服務和診金與其他領域以及流通其間的金錢仍容易混淆，普羅大眾并沒有因為醫生的“劃界”而對診金產生“恰當”的認知，依然常有社會輿論對醫生職業和診金“口誅筆伐”。這背后有兩個根本原因：一方面，醫療服務作為一種無形和無價（“再造之恩”）的服務，如何定價是一個難題；另一方面，醫療服務又直接關涉健康與生命，也就是與某種神圣性價值有著千絲萬縷的聯系，這又給以醫療服務換取診金的交易方式蒙上了一層“陰影”。

除了醫師群體，當時的社會大眾和國民政府都參與了有關以醫療服務換取診金的道德意涵的建構和協商過程，某種程度上，三方的理解和建構甚至是沖突對立的。例如，醫師群體之所以努力將醫業與一般勞動、商業、慈善相區分，原因就在于大眾常常有意無意將這些相混淆，而政府又不斷強調醫業的慈善屬性，更使以醫療服務換取診金在道德上無法立足。可見，診金的道德意涵及其背后牽涉的整個醫療服務市場的道德建構是一個多行動主體互動和協商的過程，各方由于各自的立場、利益訴求、所秉持的文化價值觀念的不同（Quinn，2008）而對診金的道德意涵有截然不同的看法，并由此展開了不同標準的道德意涵的競爭。顯然，醫師群體并未在這場競爭中勝出。

五、結論與討論

（一）診金論述與醫療服務市場的道德基礎建構

本文并非要描摹近代新興西醫的職業倫理全貌，而是將關系運作的視角引入職業社會學的考察之中，以重新理解職業化進程中作為“市場貨幣”的金錢與職業倫理的關系問題。筆者試圖“以小見大”，從診金這一具體問題入手，勾勒和描繪民國時期以上海為中心新興的西醫職業群體在面對政府和社會對自身的倫理期待與其對經濟利益的追求之間產生矛盾和沖突時的調適與努力。本文注重挖掘的是診金的文化意義書寫與建構，一方面這是近代西醫群體重構自身的職業倫理體系的一部分，另一方面也是該群體努力構建初興的醫療服務市場的道德基礎的反映。

研究表明，隨著近代市場經濟和商品社會的到來，受到西方影響且正處于職業化進程中的西醫群體對他們所認定的“正當”權利和利益的強調日甚一日。但這與當時社會大眾和國民政府對醫生職業道德的期待構成了強烈的反差。于是，新興的西醫群體通過職業團體所創辦的專業期刊和其他大眾媒體努力言說，主張成本與收益對等、付出與回報對等、權利與義務對等等倫理原則，試圖重新定義診金性質。除此之外，他們還進一步澄清了有關醫業及診金的三項關鍵性的特征：其一，強調醫生的學術工作與一般勞動、診金與工資之間的差別。其二，通過凸顯醫生所提供的服務與一般商品不同，尤其是強調醫生須道德高尚、慈悲為懷，將醫生與商人、醫業與商業、診金與利潤相區分。其三，強調醫業雖帶有慈善性質，但醫業亦是職業，醫家向社會提供醫療服務，相應地就有收取診金的權利，因此醫業與慈善存在質的差別。

總之，近代西醫以醫療服務換取診金和追求經濟利益必須具備道德上的合法性，并在新式的職業倫理之中占有“正當”的一席之地。醫生在論證提供醫療服務后收取診金的道德理由的同時，實際上也在建構他們心目中理想的醫患關系：病人除了耐心、對醫生有信仰且服從（雷祥麟，2003）之外，還須“即時足額”交付診金。

（二）診金道德意涵的多主體競爭

西醫群體的這些努力與社會大眾的不滿以及國民政府的作為實際上是同時展開的，這意味著醫生職業倫理和醫療服務市場的道德基礎建構過程涉及醫師群體、社會大眾和國民政府等多方行動主體之間的競爭。這種競爭使得醫師群體建構新型的診金道德意涵和職業倫理的效果大打折扣，甚至他們試圖將有著新式意涵的診金、新的職業倫理與現代醫患關系相匹配的努力在某種程度上激化了社會的不解和不滿。這是因為當時西醫群體與社會大眾缺乏共享的歷史文化理解（Bandelj，2012；Lainer-Vos，2013）：西醫可以說是當時中國受歐美文化影響最深的群體之一，他們主張以醫療服務換取診金的正當性，并將之納入自己正在構建的新式職業倫理之中；而社會大眾的頭腦中占主導的仍是傳統儒家的義利之辨，因此他們會拒絕與其文化價值觀念沒有任何共鳴的道德話語（Quinn，2008）。

總之，以上種種因素導致醫師群體構建現代醫療服務市場的道德基礎的努力并未走向成功。無論是診金在工具性價值與象征性意義之間的曖昧不明，還是醫業在商業與慈善之間來回擺動，都說明診金意義的書寫與職業倫理的建構絕非易事。這是因為面對上海移民涌入、人口暴增、疾病流行等結構性矛盾以及整個社會對醫療服務的巨大需求，醫生群體顯得勢單力孤。較為有效地應對這一問題，要等到1949年后中國共產黨對社會結構的革命性變革，以及對醫生的職業倫理重塑和組織結構再造（姚澤麟，2015）。另一個原因則是道德與市場的內在矛盾使然。盡管相關行動者可以發揮能動性，竭力從事道德與文化工作以構筑市場的道德基礎，但仍存在一定的限度。因為某項物品或服務只是披上了一層“委婉”的外衣（Turco，2012），市場和商品交易并不會就此消失，醫療資費與職業倫理之間的矛盾也不會一勞永逸地解決。

（三）進一步的討論

本文雖集中考察我國近代醫師群體的職業倫理和醫療服務市場的道德基礎的建構，但其意義絕不僅限于醫生。許多職業都面臨類似問題，因此都須努力調適經濟利益訴求與職業道德規范之間的張力，從而在職業倫理體系中妥善地安置市場貨幣；否則職業就可能遭遇合法性危機。

那么，作為一項歷史考察，本文對理解當下有何意義？對于我國較為緊張的醫患關系這一問題的討論，以往的研究多從制度視角分析體制、政策以及具體的制度設置對醫患雙方行為的影響，本文則提供了一種側重于道德和文化的新角度。具體而言，醫患之間對于醫療服務費用的認知不一致是醫患關系更深層次亦是更難解決的問題。這種不一致一直存在于人類的醫療歷史中，但到了近代則日益凸顯。以醫療服務換取貨幣收益的市場交易方式與職業倫理構成的緊張關系給近代以來的醫生職業化進程帶來了長久而深遠的影響。這不但導致當時社會輿論對醫生的口誅筆伐、醫患關系不佳，而且始終像“幽靈”一般在醫生的職業生活中如影隨形。

盡管如此，縱觀百年的醫療史，我們也發現這種張力受到相關制度設置的顯著影響。具體而言，1949年之后，我國公立醫療機構大量創建，絕大多數醫生由先前的自由職業者轉變為國家雇員（姚澤麟，2015）。這改變了醫患關系和診金意義：醫患關系不但包括醫患雙方，也有雙方所屬單位的身影；醫患雙方之間的金錢流動變成了所屬單位之間的掛號費和“三聯單”，“一律付現”變成了醫療費用的“月結”（姚澤麟，2017b）。這一度使醫生較少面臨如民國前輩一樣的倫理困境。改革開放后，隨著單位制的轉型，公立醫院自負盈虧，醫患關系又轉變為患者個體與醫生及其所屬機構的關系，而醫患之間的現金關系重新顯現。一方面，掛號費和其他正式收費是醫生、醫療機構、患者、醫保四方之間的金錢流動，另一方面，醫患之間還有紅包、禮物、回扣等形式的金錢往來（姚澤麟，2017a）。各方對這些數額巨大而名目繁多的金錢的意義理解反映了醫患關系的性質，同時也對醫患關系產生深刻的“反作用”。此外，民國時期的醫生多為個體開業，他們通過爭取自由定價權而達至某種程度上的“貧病不計”，從而緩解了自身的道德緊張，而1949年后，絕大多數醫生在公立機構執業，診療收費被標準化且通過機構收取，這使得他們采取“酌情減免”醫療費用的方式調節醫患關系的空間受到一定的限制。

綜上，雖然我們不能完全消除醫療服務領域中道德與市場的張力，但或許可以通過對相應制度安排的調整而有效地加以緩和。因此，在對現行醫療衛生體制和醫生的職業倫理體系進行反思和完善的過程中，對其中涉及金錢內容的制度安排則要慎之又慎。