Lisfranc損傷｜跖跗關節損傷（德國CME教程）

引言

Lisfranc損傷即跖跗關節損傷是一種罕見但嚴重的足部損傷。目前報道的發病率約為每年9-14/100,000人。跖跗關節損傷的范圍從輕微的扭傷到復雜的開放性骨折脫位，可由間接或直接外力作用引起。大約三分之二的損傷由低能量創傷導致，這種低能量創傷引起的跖跗關節損傷通常較為隱匿，是由于軸向外力和（或）旋轉力作用于跖屈固定的足部所致。值得注意的是，大約三分之二的跖跗關節損傷由低能量創傷引起。跖跗關節脫位在超過90%的情況下，會伴有中足跖骨近端骨折，在高達30%的情況下，會伴有足部筋膜室綜合征。跖跗關節損傷常與Chopart關節損傷同時發生。大約四分之一的跖跗關節損傷在初次診斷時被漏診或誤診，因此治療不當。跖跗關節損傷治療不當會導致疼痛等后遺癥，如不穩定、畸形和骨關節炎，嚴重影響足部功能和生活質量。

圖示一例合并跗橫關節（Chopart關節）損傷及與跖跗關節（Lisfranc關節）損傷患者的常規X線片。

圖示一例合并跗橫關節（Chopart關節）損傷及與跖跗關節（Lisfranc關節）損傷患者的計算機斷層掃描三維重建圖像。

解剖

跖跗關節由3塊楔骨、骰骨和5塊跖骨組成。它具有階梯狀的關節走向，可分為3個關節部分。在活動度較大的內側關節部分，內側楔骨與第一跖骨相關節。中間關節部分由中間楔骨、外側楔骨以及對應的第二、三跖骨組成，是微動的雙關節。外側關節部分在3個跗跖關節中活動度最大，由骰骨和與之相關節的第四、五跖骨構成。第二至第五跖骨基底通過堅韌的背側、骨間和足底韌帶相互連接，其中韌帶的穩定性主要由強大的足底和骨間韌帶復合體維持，而相應的背側韌帶結構則明顯較弱。在第一和第二跖骨基底之間不存在這樣的韌帶連接，取而代之的是跖跗韌帶，它由背側、骨間和足底部分組成，從內側楔骨延伸至第二跖骨基底，在足底還額外與第三跖骨基底有韌帶連接。一方面，第一和第二跖骨之間缺乏韌帶連接，導致第一跖骨相對于第二跖骨的活動度增加；另一方面，這也增加了受傷的風險。在跖跗關節處形成了足橫弓，3塊楔骨位于足橫弓的頂點。值得注意的是，第一和第二跖骨基底之間不存在韌帶連接，而是由跖跗韌帶復合體從內側楔骨延伸至第二跖骨基底，并在足底額外連接到第三跖骨基底。足橫弓是根據自承式楔塊原理構建的。第二跖骨基底就像一塊鎖石，嵌入內側和外側楔骨之間，賦予足橫弓機械穩定性。除了骨骼的形態結構，足橫弓還通過腓骨長肌和脛骨后肌的相互作用，像一個支撐拱一樣，動態地穩定足橫弓。

圖示跖跗關節（Lisfranc關節）示意圖。

圖示Lisfranc韌帶復合體示意圖。C1內側楔骨，M2第2跖骨，M3第3跖骨。

圖示軸向CT投影中跖跗關節（Lisfranc關節）高度處的足橫弓。

診斷

臨床癥狀

跖跗關節損傷的臨床表現從輕微癥狀，如非特異性的中足腫脹、局部壓痛、負重或活動時疼痛，到開放性損傷、明顯畸形伴嚴重軟組織損傷和（或）并發筋膜室綜合征不等。足底瘀斑是嚴重足部損傷的一個特征性表現，由強大的足底韌帶結構撕裂引起。

圖示跖跗關節（Lisfranc關節）損傷時足底瘀斑的特征性臨床表現圖像。

影像學診斷

懷疑跖跗關節損傷時，首先應拍攝足部3個平面（正位、斜位和側位）的常規X線片。常規X線片中，跖跗關節輕微損傷的表現包括跖骨間間隙增寬、足跟部遠端與跖骨之間的錯位，以及 “斑點征”，即跖跗韌帶的骨性撕脫表現。由于跖跗關節損傷在傳統放射學初次診斷中常被漏診或誤診，導致損傷程度被低估，因此當臨床癥狀與X線表現不符、X線結果不明確，或發現骨折、脫位時，應進行計算機斷層掃描（CT），并進行多平面和三維重建。如果X線和CT檢查未發現明確的不穩定跡象，應在區域麻醉下，通過透視動態檢查受傷的足部。另外，在創傷后亞急性期，可讓患者站立拍攝負重位X線片（必要時進行雙側對比）。此外，負重位X線片還可用于慢性跖跗關節損傷和不穩定的檢查，以及影像學隨訪。磁共振成像（MRI）在X線和CT檢查結果不明確時，可作為進一步的斷層成像診斷手段，用于檢測跖跗關節的韌帶損傷和隱匿性骨折。

圖示X線片中“斑點征”（紅色圓圈標注處），作為跖跗關節（Lisfranc關節）損傷的一個細微征象，表現為Lisfranc關節韌帶的骨性撕脫。

分型

目前常用的分型是1909年Quenu和Küss提出的純描述性分型方法，將跖跗關節脫位分為孤立性、同側性和分離性脫位。這種分型方法被Hardcastle等人以及幾年后的Myerson等人進行了修改。這兩種分型方法都區分了完全性、部分性和分離性跖跗關節脫位，其中Myerson分型法還額外考慮了內側足柱的骨折情況。Nunley和Vertullo對跖跗韌帶復合體的輕微損傷進行了分型。

圖示Lisfranc損傷的Quenu-Küss分型：a同側脫位；b孤立性脫位；c分離性脫位；箭頭表示脫位方向并配有相應的X線片。

圖示Lisfranc損傷Hardcastle分型。

圖示Lisfranc損傷Myerson分型。

圖示Lisfranc損傷Nunley和Vertullo分型。

治療

跖跗關節損傷的治療策略與其他運動系統損傷一樣，取決于軟組織損傷的程度。開放性跖跗關節損傷、伴有足部筋膜室綜合征的損傷，或多發傷、多發骨折患者，需要分階段進行治療。治療目標一方面是保護或恢復功能正常的軟組織包膜，另一方面是對跖跗關節的關節面進行解剖重建和復位，確保各個關節部分處于穩定的解剖位置。

圖示一名24歲女性患者在踝關節遭受低能量扭轉創傷后，出現Myerson B2型跖跗關節脫位骨折的足部X線片及CT掃描影像。

保守治療

急性（<4周）跖跗關節損傷的保守治療僅適用于穩定的無移位或輕度移位（移位≤2mm）的損傷。受傷的足部需用小腿石膏固定，直至軟組織愈合，之后在助行器輔助下，穿著可負重的步行靴共6周。6周后，如果在臨床影像學檢查中，足部負重時無疼痛，則可更換為穿著帶有長鞋墊、支撐鞋墊（提供足弓支撐）和足跟墊的普通鞋子，完全負重行走。若6周后仍存在負重疼痛，則在步行靴中進行適應性負重活動，直至接下來的4周內實現完全負重。對于無移位的損傷，在保守治療過程中，急性疼痛癥狀緩解后的7-14天，需對足部進行動態透視檢查，拍攝外展應力位和內收應力位片，或者讓患者站立拍攝負重位片。若之后仍符合保守治療的指征，則在6周后拍攝3個標準平面的常規負重X線片。值得注意的是，急性跖跗關節損傷的保守治療僅適用于穩定的無移位損傷。

手術治療

需要立即進行手術治療的緊急情況包括開放性、脫位和嚴重移位的骨折，以及足部筋膜室綜合征。足部有9或10個筋膜室，部分相互連通。發生筋膜室綜合征時，應通過背內側或兩條平行的背側切口進行皮膚筋膜切開術，并切開下伸肌支持帶，以避免永久性損傷。在這個手術過程中，可能需要進行臨時克氏針固定、外固定架固定，或對骨韌帶損傷進行最終修復。傷口暫時用負壓輔料或人造皮膚覆蓋。

目前普遍認為，不穩定和脫位的跖跗關節損傷應進行手術治療，有多種穩定方法可供選擇。當軟組織有剝離或受到嚴重威脅時，應進行閉合復位和臨時克氏針固定或外固定架固定，并根據損傷類型，分階段進行最終的穩定治療，可采用彈性固定、螺釘、鋼板和克氏針內固定，或一期關節融合術。目前，對于切開復位內固定（ORIF）和一期關節融合術，尚未達成共識。近年來，通過 “Internal-Brace” 對韌帶結構進行彈性固定的方法越來越受歡迎，但目前尚未觀察到其臨床長期效果的趨勢。

圖示彈性固定系統進行跖跗關節（Lisfranc）韌帶復合體重建的示意圖。

如果第一和第二跖骨之間存在輕度移位、解剖可復位且不穩定的跖跗關節損傷，可進行經皮克氏針或螺釘內固定。若無法通過閉合方法實現解剖復位，則需轉為切開手術。在大多數情況下這是必要的，因為通常會有關節囊或韌帶組織嵌入。切開復位的關鍵在于去除嵌入的軟組織后，正確復位第二跖骨基底，這是復位的關鍵步驟。根據損傷情況，對其進行重建，并使用一期螺釘、克氏針或鋼板內固定進行固定。隨后，逆行將第一跖骨正確復位到第一跖骨近端，并進行逆行螺釘內固定，相當于進行臨時關節融合。還需檢查楔骨之間的穩定性，如有不穩定，應進行貫穿固定。若其他跖骨也受到影響，則按照第一和第二跖骨的處理方法進行操作。

另一種治療方法是對第一至第三跖骨進行一期關節融合術。首先進行切開復位，然后去除關節面軟骨，接著用螺釘和（或）鋼板內固定進行關節融合。特別是對于單純韌帶損傷，與單純切開復位內固定相比，一期關節融合術的臨床效果更好。然而，目前仍缺乏大規模前瞻性隨機研究來明確一期關節融合術的價值。

圖示跖跗關節（Lisfranc關節）切開復位以及螺釘、鋼板和克氏針內固定行臨時關節融合術后，在正位（a）和側位（b）的術中透視影像。

圖示第1-3跖骨行切開復位和鋼板及螺釘內固定進行一期關節融合術后，在正位（a）和斜位（b）的術后X線片隨訪。

術后患者需在助行器輔助下，穿著步行靴進行6周的部分負重（20kg）活動。在影像學檢查顯示恢復良好后，在物理治療的輔助下逐漸增加負重，并進行本體感覺訓練。

跖跗關節損傷的主要風險在于未能識別或誤診損傷。診斷延遲的跖跗關節損傷會導致臨床結果較差，應通過一期關節融合術進行治療。

并發癥及預后

跖跗關節損傷最常見的并發癥是創傷后骨關節炎，即使對跖跗關節進行了解剖重建，在中期至長期內仍可能發生。極少數情況下，骨間血管撕裂可能導致無菌性壞死。短期并發癥包括足部筋膜室綜合征、傷口愈合障礙、血栓形成和骨折相關感染。此外，創傷性血管神經損傷也是跖跗關節損傷可能的并發癥。在手術治療中，足背動脈和腓深神經、腓淺神經尤其容易受到損傷，需要加以保護。長期潛在的并發癥是內固定材料失效。對于被漏診的不穩定損傷，如果未進行適當治療，晚期可能會因足縱弓和足橫弓塌陷，導致出現疼痛的典型扁平外翻足，或出現內側和外側跖跗關節骨關節炎伴高弓內翻足。

診斷延遲對預后不利，而早期治療、跖跗關節解剖重建、完整的軟組織包膜和無伴隨損傷則對預后有利。跖跗關節和Chopart關節聯合損傷的功能預后明顯較差。伴隨的軟組織損傷和開放性跖跗關節損傷被認為是不良的預后因素。與骨折脫位相比，單純韌帶損傷后更常出現不穩定，導致預后往往較差。

總結

跖跗關節損傷是罕見但嚴重的足部損傷，由直接和間接外力作用引起，常見于低能量和高能量創傷，且常與多發傷相關。跖跗關節損傷常被漏診或低估，因此當臨床懷疑有損傷時，除了常規X線檢查外，還需要進行CT檢查。

急性跖跗關節損傷的保守治療僅適用于穩定的無移位損傷。

對足部內側和中間足柱進行切開復位，隨后進行內固定以實現臨時或一期關節融合，已成為手術穩定跖跗關節損傷的標準方法。早期手術治療、解剖重建、完整的軟組織包膜和無伴隨損傷對良好的治療效果預后有利。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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