腰椎髓核摘除術(shù)的再手術(shù)率

引言：20多歲的腰椎間盤突出癥患者，沒有需要融合的指征，患者自己執(zhí)意要選擇融合手術(shù)，而非髓核摘除術(shù)，原因是拒絕接受腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)。這種情況時，如何處理？

對于保守治療效果不佳、需要手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者，髓核摘除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。歐美日以顯微鏡下髓核摘除術(shù)為主，國內(nèi)以脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)為主。那么髓核摘除術(shù)后再手術(shù)率是多少呢？我們從一個“小視角”和一個“大視角”分別看看。

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1、小視角：一名主刀8年間的患者數(shù)據(jù)

單一主刀從開始進(jìn)行髓核摘除術(shù)的8年間（2006-2013），共441名患者，完成5年隨訪的有394名，隨訪率89.3%。隨訪期間觀察再手術(shù)的發(fā)生情況和原因分析。

再手術(shù)原因從高到低依次是椎間盤突出復(fù)發(fā)（22例，7.01%）、腰椎滑脫或不穩(wěn)（9例，2.28%）、感染（5例，1.27%）、硬膜撕裂（4例，1.02%）、硬膜外血腫（3例，0.76%）、脊柱側(cè)彎（2例/26例術(shù)前存在脊柱側(cè)彎，7.69%）、椎板切除節(jié)段新的椎間盤突出（2例/114例，1.75%）、減壓不足（1例，25%）、椎間孔狹窄（1例，0.25%），總體再手術(shù)率49/394，12.4%。

文中作者給出了出現(xiàn)這些并發(fā)癥的主刀時間，即主刀醫(yī)生的經(jīng)驗對并發(fā)癥的影響，作者認(rèn)為：1）手術(shù)早期容易出現(xiàn)硬膜外血腫、減壓不足、減壓過度（導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)）。2）髓核摘除術(shù)在脊柱側(cè)彎或者說椎體存在側(cè)方滑移時的手術(shù)效果不佳，再手術(shù)率較高，且在術(shù)后早期就會需要再手術(shù)。

文中病例：69歲女性，右下肢放射性疼痛。存在脊柱側(cè)彎，髓核摘除術(shù)后2月進(jìn)行了融合手術(shù)。

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2、大視角：systematic review

這篇文章回顧了35篇關(guān)于腰椎術(shù)后再手術(shù)的文章，對比了髓核摘除術(shù)和融合手術(shù)再手術(shù)率的情況，我們重點摘錄出來髓核摘除的相關(guān)結(jié)果。

上表可見大樣本（>1萬例患者）的數(shù)據(jù)結(jié)果5年再手術(shù)率為12%-14%，和文獻(xiàn)一結(jié)果相似。

當(dāng)然，融合術(shù)后再手術(shù)率也不低，約14%。也就是說兩種手術(shù)方式再手術(shù)率相近，但是，差別是巨大的。融合手術(shù)二次手術(shù)的原因主要是：臨近節(jié)段退變（ASDs）、感染、內(nèi)固定失敗。而髓核摘除術(shù)二次手術(shù)的原因主要是：復(fù)發(fā)、腰椎不穩(wěn)、感染。

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三、閱讀感受

• 3.1文獻(xiàn)一，主刀醫(yī)師就職于日本東京醫(yī)科大學(xué)骨科和船橋市骨科醫(yī)院。能夠詳細(xì)追蹤記錄自己手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，是難能可貴的。通過他的回顧，可見一名外科醫(yī)生隨著手術(shù)技術(shù)成熟，有些并發(fā)癥會減少，比如：減壓不足、硬膜撕裂、術(shù)后血腫；有一些并發(fā)癥是難以避免的，比如：遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

• 3.2髓核摘除術(shù)5年內(nèi)因復(fù)發(fā)而二次手術(shù)率約7%，約15名患者中1名，其實不算高。如果去掉高危因素（腰椎不穩(wěn)、退行性側(cè)彎等），會更低。

• 3.3其次，髓核摘除術(shù)難度較小，并發(fā)癥較少、嚴(yán)重并發(fā)癥更少，而融合手術(shù)對正常結(jié)構(gòu)破壞較大，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性也更高。融合手術(shù)是終末手術(shù)、最終手段。

• 3.4再者，髓核摘除術(shù)后二次手術(shù)，無論是再次行髓核摘除術(shù)，還是需要行融合手術(shù)，手術(shù)操作都簡單的多。而融合術(shù)后出現(xiàn)的二次手術(shù)，無論是ASDs、感染、內(nèi)固定失敗，都是較棘手的問題，手術(shù)難度都較前者高的多，滿意率低得多。

• 3.5最后，髓核摘除術(shù)費用低，節(jié)省醫(yī)保資金。

• 3.6討論到這里，引言中的問題就很明顯了。患者選擇融合手術(shù)是因為他獲取的信息存在偏差，也許是通過視頻網(wǎng)站、也許是科普文章、也許是親朋好友、也許是其它途徑。但是，他沒有充分理解不同手術(shù)方式的潛在優(yōu)缺點，在不完整的信息影響下做出了不恰當(dāng)?shù)倪x擇。

愿每個患者

獲得足夠的信息，

做出合理的選擇，

接受恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，

得到預(yù)期的結(jié)果。

來源：脊柱文獻(xiàn)速遞

作者：河南省人民醫(yī)院 毛克政

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