如實(shí)告知義務(wù)中的“重大過失”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)淺析

什么叫如實(shí)告知？根據(jù)對(duì)價(jià)平衡說及誠實(shí)信用原則的要求，投保人在投保時(shí)對(duì)于其知道或者應(yīng)當(dāng)知道的與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的重要事項(xiàng)向保險(xiǎn)人進(jìn)行說明，這便是如實(shí)告知義務(wù)的基本內(nèi)容。 【澤良律師事務(wù)所，專攻全國保險(xiǎn)拒賠】

我國《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定了投保人故意或者重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果，但是實(shí)踐中很多保險(xiǎn)公司以投保人“重大過失”未履行如實(shí)告知義務(wù)解除合同并拒絕理賠，侵害了被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利。

司法實(shí)踐中對(duì)于投保人主觀上是否存在“重大過失”也有不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如何區(qū)分“重大過失”及“一般過失”？本文將略作分析。

01 主觀狀態(tài)類型

主觀主義則認(rèn)為，在判斷是否違反如實(shí)告知義務(wù)時(shí)，不僅要考慮投保人或被保險(xiǎn)人在客觀上是否存在違反行為，還要考慮其主觀上是否存在過錯(cuò)。

根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》第16條第2款、第4款和第5款的規(guī)定，投保人只有因故意或者重大過失時(shí)，才可能違反如實(shí)告知義務(wù)。此處的故意是指，投保人明知某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)而故意不為告知或者不實(shí)告知。

重大過失是指，投保人本應(yīng)知道某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)，但因個(gè)人疏忽沒有知道；或者本應(yīng)告知某項(xiàng)其明知的重要事項(xiàng)，但因其個(gè)人疏忽沒有告知。故此我們可以總結(jié)投保人在投保時(shí)主觀上的態(tài)度存在以下幾種情況：

1、故意：是指投保人明知某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)而故意不為告知或者不實(shí)告知。比如某人在投保前已經(jīng)醫(yī)院確診肺癌，但是其他投保前不告知。此時(shí)根據(jù)一般人的理解可知其明知醫(yī)院診斷肺癌的情況仍然選擇隱瞞病情投保，屬于故意違反如實(shí)告知義務(wù)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并拒絕理賠。 2、重大過失：是指投保人本應(yīng)知道某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)重要事項(xiàng)，但其放任、漠不關(guān)心態(tài)而未告知。比如某人體檢嚴(yán)重異常，醫(yī)生已經(jīng)通知其進(jìn)一步檢查，但其漠不關(guān)心，覺得無所謂或者兵不厭詐，或者簡單吃藥治療。此時(shí)投保前未如實(shí)告知上述情況，便可認(rèn)定為重大過失未如實(shí)告知，如果發(fā)生的保險(xiǎn)事故與未告知的事項(xiàng)有因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并拒絕理賠。

3、一般過失：是指投保人因一般人的不謹(jǐn)慎不知道某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)而未告知。比如某人在單位體檢中未見明顯異常，投保前未吃藥或進(jìn)行任何治療，醫(yī)院也沒有通知進(jìn)一步檢查或治療，身體也無任何病痛，即使投保時(shí)沒有告知也不能認(rèn)定為重大過失，最多只是一般過失，在發(fā)生保險(xiǎn)事故后保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以理賠。

4、無過失：是指投保人對(duì)于根本不知曉某項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)的重要事項(xiàng)而未告知。比如某人投保前未有任何體檢或檢查異常而未告知，也無從知曉投保前身體有任何異常。此時(shí)投保人在投保時(shí)對(duì)于如實(shí)告知事項(xiàng)沒有任何過失，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定予以理賠。

02 重大過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

筆者認(rèn)為在判斷《保險(xiǎn)法》第16條第2款中違反告知義務(wù)的構(gòu)成要件時(shí)，重大過失應(yīng)當(dāng)以人民法院案例庫入庫案例“周某訴某某人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)合同糾紛案”（入庫編號(hào)：2024-08-2-334-004）裁判要旨中表述的即“重大過失的行為人欠缺一般人所應(yīng)有的最起碼的注意，其漠不關(guān)心的態(tài)度已達(dá)極致”為標(biāo)準(zhǔn)。

該案例裁判要旨認(rèn)為：《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人履行如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)的最大誠信原則所要求的，因重大過失的行為人欠缺一般人所應(yīng)有的最起碼的注意，其漠不關(guān)心的態(tài)度已達(dá)到極致，從而與故意的心理狀態(tài)在客觀的外在行為表現(xiàn)上的界限模糊。投保人故意還是重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，是審判實(shí)踐中的難點(diǎn)，也往往是案件的爭議焦點(diǎn)，需要結(jié)合具體案件事實(shí)分析，通過投保人客觀化的外在行為表現(xiàn)認(rèn)定其主觀心態(tài)。

筆者建議人民法院在審理相關(guān)案件時(shí)要根據(jù)投保人的客觀外在行為，并結(jié)合常識(shí)和一般人的認(rèn)知去判斷投保人在投保時(shí)的主觀狀態(tài)，進(jìn)而認(rèn)定是構(gòu)成重大過失還是一般過失，而不能簡單從日后確認(rèn)疾病的情況以及投保前的體檢報(bào)告等直接認(rèn)定投保人主觀過錯(cuò)為重大過失，進(jìn)而限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利。

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