“線上線下”齊驅 醫(yī)防融合并進探索打造基層健康教育新模式

“線上線下”齊驅 醫(yī)防融合并進

探索打造基層健康教育新模式

玉環(huán)市衛(wèi)生健康局 玉環(huán)市疾病預防控制中心

近年來，浙江省玉環(huán)市聚焦疾病防治能力不足、健康促進體系不完善、醫(yī)療資源供需不平衡、健康全程服務不連續(xù)等基層改革共性問題，突出以健康為中心的改革導向，在全省率先構建并實體化運行“預防+治療+康復”三位一體的縣域健康共同體（以下簡稱“健共體”），同步開發(fā)建設“健康地圖”，通過疾病預防、疾病治療、健康服務3個應用子場景，實現(xiàn)重構疾病預防模式、重建疾病管治路徑、重塑健康服務體系三大突破，讓原本“沉睡”的醫(yī)療數(shù)據(jù)賦能基層整合型醫(yī)療服務新體系精細化、立體化、科學化構建。

為進一步提升基層健康服務能力和居民健康水平，玉環(huán)市依托健共體和健康地圖“線上線下”齊驅，深入推進健康促進體系建設，整合優(yōu)質健康教育資源，精準定位目標人群，積極探索開展優(yōu)質化、精準化、全周期的基層健康教育新模式，全面實施全民健康素養(yǎng)提升三年行動、健康知識進萬家等為民服務實事項目，取得顯著成效。

一、以健共體建設為基礎，整合優(yōu)質健康教育資源

一是優(yōu)化頂層設計，凝聚健教合力。成立由市委書記、市長任雙組長的健共體管委會，下設健共體管理中心，整合全市醫(yī)療資源，成立兩家健共體集團。集團內設健康促進管理部，總院和分院配備健康教育專兼職人員，構建“縣—鄉(xiāng)—村”一體化健康教育網(wǎng)絡，負責落實集團健康促進各項政策。調動專兼職健康教育人員，分層設立健康教育科普專家?guī)臁⒅v師團、志愿服務隊，共同開展健康知識普及行動。

二是強化隊伍保障，提升服務質量。健康促進部定期開展院內及各分院相關人員健康教育基本理論與技能、行為危險因素等知識培訓，并將健康教育納入醫(yī)院繼續(xù)教育、新員工崗前培訓和規(guī)范化培訓內容。堅持“月督導、季考核、年總評”制度，對分院和醫(yī)務人員開展健康教育工作督導和考核，考核結果與績效掛鉤。衛(wèi)生院每季度對村衛(wèi)生室健康教育活動質量進行督導并打分，分數(shù)與經(jīng)費發(fā)放掛鉤。

三是深化集成改革，激發(fā)醫(yī)保活力。率先開展區(qū)域醫(yī)保總額預算、住院費用按DRGs付費、門診按人頭包干與家庭醫(yī)生簽約相結合等改革，建立“合理預付、超支分擔、結余留用、精準監(jiān)管”的醫(yī)保激勵約束機制，讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“雙守門人”，推動實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。

二、以健康地圖為導向，探索精準化健康教育模式

一是用好一張地圖，打通工作堵點。根據(jù)健康地圖的精準宣教模塊分析，針對不同分院轄區(qū)的病種特點，集團總院進行精準分類、科學管理，分區(qū)確定健康教育內容和對象，制定個性化健康教育方案，以滿足不同層次群眾的健康知識和健康服務需求。2024年，開展高血壓、上呼吸道感染、糖尿病、高脂血癥等高發(fā)疾病防治健康教育“五進”活動512場次，直接受益群眾19174人次。

二是開好兩份處方，暢通服務路徑。在集團電子病歷系統(tǒng)內上線“健康處方”，醫(yī)生在開出專科治療處方的同時，根據(jù)患者的健康情況，為患者提供一份針對性健康教育處方。同時，組建“1+1+N”家庭醫(yī)生支撐團隊，全程管理患者的健康。居民在健康地圖加入健康銀行行動、線上簽約家庭醫(yī)生、打卡各類健康活動均可獲得相應健康積分，有效指導患者遵醫(yī)囑治療，做好日常健康管理，以求達到最佳治療和康復效果。

三是探索精準宣教，堅持關口前移。依托信息集成平臺，推進慢性病早篩早治，將慢阻肺、前列腺癌、結直腸癌等“五病五癌”納入農民健康體檢范圍。為進一步提升市區(qū)域內腫瘤防治能力，市人民醫(yī)院健共體集團成立“玉環(huán)市腫瘤防治中心”，依托健康地圖的大數(shù)據(jù)和人工智能識別、預警等功能，有效利用縣鄉(xiāng)村一體化網(wǎng)絡優(yōu)勢，通過建立腫瘤動態(tài)篩查、高危人群精準宣教、疑似腫瘤報告、多學科診療、患者健康全程管理等多項機制，打造市域腫瘤患者全周期健康服務閉環(huán)管理體系。

中醫(yī)養(yǎng)生市集

三、以醫(yī)防結合為抓手，實施全周期健康教育服務

一是延伸三個維度，實現(xiàn)閉環(huán)管理。醫(yī)院重視患者就醫(yī)全程的健康宣教工作，在診前、診中、診后開展健康教育。開展體檢前的疾病篩查、義診、問卷調查、健康咨詢等活動，了解轄區(qū)老百姓的健康狀況，開展孕婦學校、哮喘之家、糖尿病課堂等健康服務，提高百姓的健康知識知曉率。診療過程中耐心做好診間宣教和健康處方的開具。出院患者，利用“5G AI智慧外呼+人工隨訪”的分級隨訪模式做好出院患者管理，針對各類不同的患者在隨訪過程中進行健康宣講和康復指導。

二是拓寬多種渠道，推動全面覆蓋。定期在官網(wǎng)、院報、微信公眾號等多種渠道發(fā)布健康科普稿件；在市政府官方平臺“玉環(huán)發(fā)布”設置《山海玉環(huán)·健康最重要》科普直播欄目，開設“節(jié)氣話養(yǎng)生”直播間，以直播、廣播形式向大眾科普多發(fā)疾病防治知識；“線上線下”結合，開展“三高”人群數(shù)字療法項目，基于軟件程序的療法，由專科醫(yī)生為患者提供個性化的健康管理方案，一對一指導干預；深入社區(qū)文化禮堂、學校、工廠、特殊人群聚集場所，開展有針對性的健康講座、健康潮玩市集、大型中醫(yī)夜市活動等。

三是多方跨界融合，持續(xù)提質增效。醫(yī)務社工參與健康教育的隊伍，醫(yī)護和社工協(xié)同組建健康管理小組，開展AI隨訪，提升居民健康管理意識和能力。針對體檢客戶，做好檢后服務，成立健康管理門診，開設肺結節(jié)管理門診、肥胖門診、“三高”共管門診，為體檢客戶提供專科門診服務，團隊體檢后，免費提供專家上門咨詢及健康講座活動。與此同時，轄區(qū)的每一位居民都可以通過健康地圖手機端，查看自己的病歷、健康檔案、健康評分、檢驗檢查報告、疫苗接種記錄等，還能線上問診，隨時隨地進行健康咨詢。為加強首診服務，滿足群眾個性化健康需求，提升醫(yī)療服務連續(xù)性，改善就醫(yī)體驗，積極創(chuàng)新探索首診定制醫(yī)療服務體系建設。

五年來，玉環(huán)市居民健康素養(yǎng)水平提升106.92%，縣域就診率上升15.1%，兩慢性病基層就診率上升19.07%，病例組合指數(shù)（CMI）上升17.02%，轉外就醫(yī)人數(shù)降低39.28%，心腦血管急性事件發(fā)生率下降10.54%，群眾就醫(yī)負擔減少2.31億元，高發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率降低9.64%。玉環(huán)市基本公共衛(wèi)生服務考核連續(xù)18年位居臺州市各縣（市、區(qū)）排名第一，穩(wěn)居全省前列。健共體先后獲省政府督查激勵，在首輪國家緊密型縣域醫(yī)共體考核中獲評“A++”最高等級。健康地圖成功申報軟件著作權9項，寫入浙江省醫(yī)改報告，在第七屆“一帶一路”與全球治理國際論壇上作專題發(fā)言，獲世界衛(wèi)生組織發(fā)文肯定。相關案例先后獲評健康中國創(chuàng)新實踐案例、浙江省改革突破獎銅獎、浙江高質量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)最佳實踐、全國基層健康教育/健康傳播“閃亮名片”等。

下一步，玉環(huán)市將以健康地圖的全域智治拓寬健康場景，融合應用人工智能技術，進行多病種多模塊功能開發(fā)，實施目標人群健康服務全周期閉環(huán)管理，實現(xiàn)健康教育從“廣撒網(wǎng)”式到“精準管理”的模式轉變。持續(xù)強化跨界融合，實施全專融合、醫(yī)社融合、醫(yī)體融合，創(chuàng)新多層次健康教育和健康促進體系建設，構建以健康教育、醫(yī)療服務、健康管理、健康保險為核心的大健康生態(tài)圈，全面深入推進健康知識普及行動，不斷提高居民健康水平。

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來源 |《健康中國觀察》2025年8月刊