猝死算疾病還是意外？保險公司拒賠百萬合理嗎？

醫(yī)院所開的死亡證明上面明明白白寫著：“心源性猝死，

當(dāng)悲痛欲絕的家屬拿著意外險保單申請理賠時，保險公司卻以"猝死屬于疾病，不屬于意外"為由拒絕賠付。

生活中類似的糾紛那可真是時常能遇上，那究竟猝死能不能拿到意外險的賠付？這里面的法律門道值得好好研究研究，保險拒賠律師何帆給大家以案例的形式進行分析。

案情簡介

2023年3月，從事IT行業(yè)的小王購買了一份保額100萬元的意外傷害保險。保險條款明確約定保障"外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的"意外事故導(dǎo)致的身故。同年11月，小王在連續(xù)加班72小時后，突發(fā)不適暈倒在工位上，經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明顯示為"心源性猝死"。

家屬向保險公司申請理賠后，保險公司出具了拒賠通知書，理由有二：其一猝死屬于疾病范疇，不符合保險條款中"非疾病的"要求；其二保險合同的免責(zé)條款中明確將"猝死"列為除外責(zé)任。

面對這樣的理賠爭議，很多人都會困惑：猝死到底算不算意外？保險公司的拒賠理由是否站得住腳？憑借曾在法院擔(dān)任員額法官期間審理大量保險糾紛案件的經(jīng)驗，筆者認為此類案件的核心爭議點集中在以下四個方面：

一、猝死的法律定性之爭

猝死屬不屬于意外傷害，關(guān)鍵就看對“意外”的法律層面理解，咱國家保險法里對“意外傷害”的界定包含這么四個要件，分別是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，這里頭最有爭議的就是“非疾病的”這一個要件

從醫(yī)學(xué)角度來講，猝死能分成心源性猝死和非心源性猝死，心源性猝死通常和潛在的心臟病癥有關(guān)系，而非心源性猝死或許是由肺栓塞、腦出血這類別的因素引發(fā)的，這就使得在法律認定方面存在著模糊的區(qū)域

在這個案子里，小王的死亡證明就只寫著“心源性猝死”，可沒說清他到底有沒有基礎(chǔ)心臟疾病，

值得留意的是，小王在猝死之前存在連續(xù)加班這樣明確的誘因，

這里就涉及到保險法中的"近因原則"——判斷導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定性作用的原因。

要是外部因素（像過度勞累這類情況）屬于引發(fā)猝死的主要緣由，那或許就會被判定成意外，

這一點在小王的案件中顯得尤為重要，因為連續(xù)72小時的高強度工作顯然超出了正常的生理承受范圍。

二、格式條款的解釋規(guī)則

保險公司一般會在免責(zé)條款里寫明“猝死”不賠不過這類格式條款的效力得從兩個層面來考量，這可是直接和小王家屬能不能拿到理賠掛鉤的

首先得瞅瞅保險公司有沒有盡到提示以及明確說明的義務(wù)，

依據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定，針對免責(zé)條款，得用能讓投保人足夠留意的方式去提示，并且要把該條款的內(nèi)容清晰地解釋明白。

實際操作的時候，不少保險公司就是簡單地把“猝死”放進免責(zé)條款里頭，壓根兒都沒做特別的提醒；要是這么個情況的話，那條款很有可能就會被判定成沒用的。

小王家屬可以仔細核查保單，看看保險公司是否履行了這一法定義務(wù)。

其次條款本身是否合理是值得探討的，猝死并非嚴格意義上的醫(yī)學(xué)診斷，只是對死亡的一種描述而已，將這樣外延模糊的概念直接作為免責(zé)理由，不太符合公平原則，在司法實踐中，許多法院認為這種“一刀切”的免責(zé)條款不太合理，特別是遇到像小王這種明顯有外部誘因的情況

三、舉證責(zé)任的分配

在猝死導(dǎo)致的保險糾紛里，舉證責(zé)任的分配常常左右著案件的走向，這在小王那案子上體現(xiàn)得特別突出，畢竟雙方所掌握的證據(jù)狀況會直接對理賠結(jié)果產(chǎn)生影響

依據(jù)“誰主張誰舉證”這一原則，要是保險公司說猝死屬于疾病范疇，那它就得拿出像尸檢報告、病史記錄這類相應(yīng)的證據(jù)，要是沒辦法提供足夠充分的證據(jù)，那它就要承擔(dān)舉證沒成功的法律后果

在該案件中，小王生前并無重大疾病就醫(yī)記錄，尸檢也未進行，保險公司僅依據(jù)“心源性猝死”的診斷便不予賠付，顯然未履行舉證責(zé)任，而家屬能提供加班記錄、同事證言等證據(jù)以證明存在外部誘因，這對爭取理賠頗為有利，此時需要專業(yè)指導(dǎo)來梳理證據(jù)鏈，確保關(guān)鍵證據(jù)得以有效運用

四、司法實踐的裁判傾向

從近幾年的司法實踐來看，法院在處理猝死保險糾紛的時候，一般會綜合去考量好幾種因素，在小王那個案子里，這些因素都有具體的體現(xiàn)

法院會去留意存不存在明確的外部誘因，像過度勞累、劇烈運動這類的；還要看看被保險人有沒有相關(guān)的基礎(chǔ)疾病；另外保險公司有沒有盡到提示說明的義務(wù)；還有舉證責(zé)任的履行情況咋樣

在這類相似案例中，若被保險人存在明顯外部誘因且無明確基礎(chǔ)疾病，法院更傾向判定為意外事故，尤其對于工作強度大、壓力高的職業(yè)群體，這種傾向更為突出，小王作為IT行業(yè)從業(yè)者，連續(xù)高強度加班的情況明顯符合這一特點，這為家屬爭取理賠營造了有利司法環(huán)境

對比案例

同樣是因猝死引發(fā)的保險糾紛，李先生那案子的結(jié)果可跟小王的完全不一樣，對比一下，就能更清楚地發(fā)現(xiàn)小王那案子的特別之處

55歲的李先生在家里頭看電視的時候，突然就倒地上沒了，死亡證明上寫的也是“心源性猝死”，保險公司不給賠，之后這事兒就鬧到法院

法院審理后發(fā)現(xiàn)，李先生有多年高血壓及冠心病病史，還定期去醫(yī)院看診，尸檢報告證實其冠狀動脈嚴重狹窄，法院最終認定，李先生的猝死是其基礎(chǔ)疾病發(fā)展的必然結(jié)果，無外部誘因，不屬于意外事故，保險公司無需賠付

這兩個案例的差異主要體現(xiàn)在：

誘因不同：小王有明確的外部誘因（過度勞累），而李先生沒有；

病史差異：小王無重大疾病史，李先生有明確的基礎(chǔ)疾病

證據(jù)的充足程度：李先生的這個案子有完整的病史記載以及尸檢報告來作佐證

通過這樣的對比可以看出，小王的案件在關(guān)鍵事實方面更有利于獲得理賠支持。

結(jié)語

猝死是否屬于意外傷害不能簡單而論，需結(jié)合具體案件判斷，小王的事例便給我們提了個醒，若存在明顯外部誘因且無基礎(chǔ)疾病，獲得理賠的幾率會大很多，但這得依靠專業(yè)法律眼光去挖掘案件中對我們有利的點

對于被保人來說，買保險的時候可得特別留意免責(zé)條款的內(nèi)容；出了事故后，得留意把相關(guān)證據(jù)保存好，對于保險公司來講，可不能簡簡單單就把所有猝死都排除在保障范圍外頭，而是得依照實際情況給出合理的判斷

每一份保單的背后，都藏著對家庭的責(zé)任與守護，要是你也遇到了類似的理賠糟心事，不妨讓我來幫你分析分析證據(jù)鏈，跟你講講咋去固定關(guān)鍵材料，私信來嘮嘮具體的情況，搞不好就能找到扭轉(zhuǎn)局面的突破口。