冀連梅 | ADHD（多動癥）的診斷是主觀的嗎？

本文作者：冀連梅

昨天，一位家長在網上看到一篇“ADHD的診斷是主觀的嗎”文章，咨詢我文章中這句“一個全面的面診，包括發育史及生活表現的篩查，已足夠得出ADHD的診斷”對不對。

我不能說它完全不對，但是很顯然，這是一個把復雜的ADHD(多動癥)診斷問題過度簡化的說法。這一說法不夠嚴謹，我擔心它會對家長造成誤導。

尤其是當我看到文章下面的兩條高贊評論時，更擔心了。第一條說“國內大部分醫生對ADHD的了解還不如部分自學的患者多”，第二條說“積水潭的醫生僅憑圖形推理的結果就把我的診斷否掉了，他認為ADHD不可能做得太好，但憑我個人感覺，我應該屬于文中的“測試本身并非日常生活中的常見任務，因此感到新奇和興奮”。這些說法中，隱隱透露著對專業醫生的不信任。

我常說，普通人學習醫學知識的目的，不是為了自己給自己看病，而是為了形成對醫學知識的基本理解和對診療流程的理性期待。簡而言之，自學醫學知識應該成為促進理性決策的工具，而不應該成為自我診斷、替代專業判斷的依據。

下面，我結合衛健委發布的《精神障礙診療規范》（2020版），美國兒科學會發布的《?童和?少年ADHD的診斷、評估和治療臨床實踐指南》(2019版)，以及美國南加州大學證據評價中心發表的高質量研究《?童和?少年ADHD的診斷?具：系統評價》（2024年），給家長們普及兩個常見的兒童和青少年多動癥自我診斷誤區，以避免誤入歧途。

自我診斷誤區一：不能全面排除智力發育障礙、焦慮癥、抑郁癥、雙相障礙、發育性學習障礙、抽動癥、對立違抗障礙、品行障礙、孤獨癥譜系障礙等共病或其他病因，錯誤地把這些病因呈現的注意力不集中、多動或沖動貼上了“ADHD”標簽。

我國衛健委發布的《精神障礙診療規范》（2020版）在ADHD鑒別診斷中明確指出：“由于注意缺陷多動障礙（即ADHD）的癥狀無特異性，可見于其他多種情況，因此需要仔細鑒別，包括與正常活潑兒童相鑒別，以及除外各種軀體、神經系統及精神疾病所致的注意障礙”。

截取自《精神障礙診療規范》（2020版）

也就是說，孩子注意力不集中、沖動、坐不住，究竟是多動癥，還是成長過程中的正常行為、其他精神或神經問題、甚至只是比同齡人發育慢？這是專業醫生要做的“鑒別診斷”，這個排除環節非常重要，否則容易誤診。而只是自學了多動癥一種疾病知識的家長，是不具備鑒別診斷多種疾病的能力的。

以最可能誤診的情形為例，就是按照實際年齡而不是發育年齡評估孩子的癥狀表現。

美國兒科學會《?童和?少年ADHD的診斷、評估和治療臨床實踐指南》(2019版)中特別提到了這一點，在指南“關鍵行動聲明2”的“風險、損害、成本”一欄（見下圖），寫了這樣一段話：“DSM-5并未明確規定ADHD的診斷癥狀必須超出其發育年齡（而非實際年齡）所預期的水平，這可能會導致一些發育障礙兒童被誤診。”

截取自美國兒科學會臨床指南

你可能很難讀懂這段話，因為這里面涉及到了多個專業名詞，我逐一給你解釋一下什么是DSM-5, 什么是實際年齡，什么是發育年齡。

DSM-5是美國《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》的英文縮寫，是當前國內國外診斷精神類疾病的金標準，包括診斷ADHD的標準。是的，你沒看錯，我說了“國內”，我國《精神障礙診療規范》（2020版）中ADHD的診斷標準，參考的也是DSM-5。

實際年齡好理解，是指從孩子出生那一天算起的年齡，它不管孩子學會走路、說話、社交或讀書的時間早晚。

發育年齡是以成熟度為度量的“等效年齡”，是指拿孩子運動、說話和交友等能力和其他孩子比，看他在語言、智力、運動、社交等方面大約處在幾歲水平，那這個年齡就是孩子的發育年齡。它反映的是孩子在各項技能上的“成熟度”，不一定和實際年齡一致。“早熟”或者“晚熟”的孩子，在行為上都必然會和同齡人不同。

回到美國兒科學會臨床指南風險欄中那句話，簡單說，就是提醒醫生：給孩子診斷ADHD 時，不能教條地照搬DSM-5的診斷標準，不能只拿孩子跟同齡人比，而應該先看孩子真實的“發育水平”，即發育年齡，再判斷他的癥狀是否超出其發育年齡，這樣才能避免把諸如智力發育障礙、發育性學習障礙、發育性語言障礙、發育性運動協調障礙、自閉癥的孩子誤診為ADHD。

誤區二：把診斷工具或者網絡上自評量表的評分作為診斷的依據。

當今的互聯網環境中，充斥著各種 “自測ADHD工具“和“自評ADHD量表”。我看到有些家長隨手在網上填一份量表，看到分數高，就自我診斷孩子得了ADHD，然后帶著結果找醫生開藥。

然而，這些家長不知道的是，任何單一自評自測量表都無法可靠地區分ADHD和其他精神疾病。這是去年發表的《兒童和青少年ADHD診斷工具：系統評價》（見上圖）給出的明確結論。

這是一項由美國兒科學會提議、南加州大學證據評價中心開展、用于將來美國兒科學會臨床指南更新參考的循證醫學證據評價研究。在這項研究中，研究人員在12個數據庫中篩查了兩萬多項研究，最終納入231項診斷準確性研究，評估了家長、教師及青少年量表、神經心理學測驗、腦電圖、影像、生物標志物等八大類診斷工具。

研究發現，不同工具敏感度、特異度差異懸殊，一旦需要在臨床就診兒童中區分 ADHD 和其他精神障礙時，表現普遍下降，整體證據強度均評為“低”。因此作者得出結論：目前沒有任何單一自評量表或客觀測試足夠可靠診斷ADHD，仍須由有經驗的臨床醫生整合多方信息與多場景觀察作出判斷。

所以你看，如果把ADHD的診斷比作拼圖的話，患者自評自測評分只是一塊拼圖碎片，要想拼出完整的自閉癥圖案，醫生還得收集來自老師或者其他信息源的碎片，還得憑借臨床經驗識別出其它碎片，以及辨別出不是自閉癥圖案的碎片，這不僅需要具備專業知識，還需要具備臨床經驗，更需要具備運用當前最好證據解決臨床問題的臨床思維，這不是普通家長僅憑自學就可以完成的任務。

寫下這么多文字，我就是想再次提醒家長們：當你發現孩子有注意力或行為問題時，不要急于貼上“疾病”標簽盲目求藥，而是要優先從規律作息、運動鍛煉、飲食調整以及行為引導等生活方式干預做起，給予孩子充分的成長時間和空間。當確實有診治的需要時，要帶孩子就診兒童精神科或心理科等正規專科、找臨床經驗豐富的醫生，并在醫生指導下對孩子進行全面評估和科學診治。把專業的事，交給專業的人做，才是守護孩子身心健康的最好方式。