癌癥門診里的21種遺憾

“半山醫(yī)院”是老杭州人不太愿意提及的醫(yī)院。

這家坐落于半山國家森林公園山腳下的醫(yī)院，官方名稱其實叫“浙江省腫瘤醫(yī)院”，創(chuàng)建于1963年，是國內成立最早的四家腫瘤專科醫(yī)院之一。

與公眾的諱莫如深相悖的是，癌癥并非 “不治之癥”，早在2006年，世界衛(wèi)生組織就將癌癥定義為可以調控、治療，甚至治愈的慢性病。像胃癌這類高發(fā)癌種，早期發(fā)現(xiàn)的治愈率高達 97% 以上，能夠臨床根治。

可惜，由于避諱和認知不足，來這里的患者大多有著相似的軌跡：癌癥早期往往悄無聲息，即使有少許異常，很多人也會 “忍一忍”，直到進展至中晚期才確診。當觸及地方醫(yī)療資源的天花板，或者是常規(guī)治療回天乏術，他們才輾轉來這里尋求最后一線生機。

“半山醫(yī)院”因此成了許多腫瘤患者治療路上的“最后一站”。

“你們要是再早點來就好了。” 這是浙江省腫瘤醫(yī)院黨委書記、中國抗癌協(xié)會副理事長程向東從醫(yī)30年來，最想對患者說的話。

本期顯微故事，走進了這家特殊的醫(yī)院，跟隨國內胃癌領域頂尖專家程向東教授，記錄腫瘤門診里的故事。

在這一天里，他一邊安撫著惶恐的患者和家屬，一邊反復科普腫瘤篩查的意義：“每找出一個早期患者，就是挽救一個家庭。”

以下是發(fā)生在腫瘤醫(yī)院里的真實故事 ：

文 | 楊佳

編輯 | 卓然

六月的杭州進入連綿的梅雨天，加劇了醫(yī)院門口的擁堵。周一清晨剛過八點，程向東結束了病房早會，匆匆趕往門診樓。他以年輕人都差點跟不上的速度，從電梯前排隊的人流穿過，走樓梯上到4樓的門診室。體力，是一名外科醫(yī)生的本錢。

全球將近一半的胃癌病例在中國。據(jù)國家癌癥中心與國際腫瘤研究機構（IARC）聯(lián)合測算，我國每年胃癌新發(fā)人數(shù)35.87萬，也就是說，平均每天新增將近1000名胃癌患者。

其中有22個胃癌家庭，在這個周一上午，走進了程向東的門診室。他們很少獨自問診，或是夫妻同來，或是兒女作陪，最多的時候，房間里一共站了5位家屬。

圖 | 前來陪老人診斷的5位家屬

從醫(yī)30年，程向東理解抗癌是一個家庭的“全面戰(zhàn)爭”。任何醫(yī)療決定，都必須是父子、母女、夫妻、兄弟姐妹之間的共識。

家人抱著一沓厚厚的檢查單代為問診，也是常見的變通之舉。這種情況大多是老年病患行動不便，但也有一位父親，是為了還在英國讀書的女兒而來。

若不是程向東事后介紹，很難將眼前茫然無助的中年人與企業(yè)高管聯(lián)系起來——進門時，他捧著女兒多年的病歷，小心地遞給程向東，像學生時代給老師交上一份自己并沒有底氣的答卷。
幾年前，他20多歲的獨生女確診胃癌，程向東主刀手術。對于這樣年輕的患者，在切除病灶的同時，更要盡可能多地保留胃功能。為此，程向東采用前沿的近端胃切除“Giraffe重建術”，將殘缺的胃修剪并縫合成一個“長頸鹿”的形狀，胃癌患者術后常見的食管反流情況，在她身上幸運地沒有出現(xiàn)。

但患胃癌的概率本來在40歲以后才會明顯上升。這樣小概率的打擊，讓一家人的心始終懸在弦上，就怕厄運追著不放，出現(xiàn)復發(fā)或者轉移。這次，女兒定期復查的增強CT上報出 3 項異常提醒，擊垮了他的心理防線。
程向東逐一攤開黑白灰的膠片翻看，最終抽出一張來，幾乎是舉到眼鏡前，仔細注視上面的細節(jié)。這樣的停留令人不安。

圖 | 正在看片的程向東

門診室里的空氣凝固。正當不安幾乎上升為煎熬，程向東終于開口： “沒什么問題，繼續(xù)觀察。”他放下片子整理回一沓，安撫地拍了拍對方的手背。
仿佛卸下千斤重擔，中年人的背脊一下子挺直起來。他仿佛才回過神來，和程向東寒暄了幾句本該用在進門時的問候。
出去的瞬間，他給妻子打了個電話：“程教授說沒問題，放心吧。”

我國每年胃癌死亡人數(shù)約26萬人，高居惡性腫瘤死亡率第三位。盡管程向東團隊通過系統(tǒng)性的多學科合作診療，已把經(jīng)治胃癌手術患者的5年生存率拉高到66%，遠超全國平均水平，但柳葉刀并不是萬能的。靶向藥、免疫治療、重離子治療，同樣不是。

尤其是，面對晚期胃癌，人類尚無根治手段。病情一旦走到這里，就走進了一場時間、精力和金錢的漫長消耗戰(zhàn)。

在這條路上，有人已在崎嶇前行，有人還在臨淵而立。這22個患者里，除了術后復查的，有將近一半是首次確診胃癌的患者。

他們的經(jīng)歷高度一致。早期胃癌沒有區(qū)別于普通胃炎的特別癥狀，腹脹、腹痛、嘔吐、消化不良，都是一些中國人司空見慣的老毛病。吃片藥，就不痛了；再痛，就再吃藥。

直到“忍無可忍”，甚至是胃出血，他們才終于去做了一直嫌“麻煩”的胃鏡，一份中晚期的胃癌報告單迎頭落下。

此刻，他們坐在門診室里，也高度一致地沉默。

那只在房間里踞坐的大象，往往由家屬代為問出：生存率還有多少？

在網(wǎng)絡上搜索，你會得到一個簡單而冰冷的數(shù)字：中國胃癌患者的平均5年生存率是36.5%。

但醫(yī)生當面回答這個問題需要充足的技巧。除了基于醫(yī)學知識的專業(yè)判斷，更多時候，患者的求生欲、基礎身體狀況、經(jīng)濟條件，乃至家庭氛圍，都需要被敏銳地洞察到。

“親情”“愛情”或“孝心”這些抽象概念，此刻具象到有了重量。

在暗流涌動之間，程向東通常會積極提供情緒價值，引導對話的走向：

“69歲哪里大？96歲才叫年紀大了，69歲這么年輕的！”

——這是在勸說身體狀態(tài)良好、具備條件的患者，把握寶貴的手術機會。這始終是腫瘤最經(jīng)典，也是最有效的治療手段。

“回去好好吃飯，爭取把身體養(yǎng)好再來做手術。之前有個患者，來找我的時候150斤，中間一直在努力吃飯，做完化療還是150斤，所以他現(xiàn)在恢復得特別好。”

——這是在鼓勵因腫瘤過大、暫時還不能手術的患者，先縮小腫瘤，爭取后續(xù)有機會手術。

但有一些瞬間，一向耐心溫和的程向東也會變得嚴厲：

“一個化療療程是三個星期，為什么從過年確診到現(xiàn)在，已經(jīng)過去大半年了，在老家只做了三個療程？”

——操著四川口音的夫妻，囁嚅著解釋，因為前兩個療程做下來，效果不明顯，爸爸被打擊到，不樂意做了。

“為什么去年年底查出來的時候沒有立馬做手術？當時老家當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生有明確說不能手術嗎？”

——患者的兩個兒子面面相覷，最終大哥掏出手機，試探著反問程向東：“我們在網(wǎng)上看到有一種新藥，醫(yī)生你們這里能開嗎？”

在信息爆炸的時代里，“網(wǎng)上看到””視頻里刷到的”“群里發(fā)的”個案和研究，往往會成為患者和家屬堅持提及的關鍵詞。

“你見過的病人多，還是我見過的病人多？你要不要相信醫(yī)生的判斷？”這樣的無奈對話，每天程向東都要重復無數(shù)次。

這些首診的胃癌家庭尚不知道，往后余生會經(jīng)歷多少次與剛才那位父親一樣的膽戰(zhàn)心驚。

圖 | 中午時分，示教室外等待MDT（多學科會診）的家屬們

只有一位患者算是“不幸中的萬幸”。

那是一位83歲的老人，由在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做超聲醫(yī)生的晚輩陪同前來。出于職業(yè)敏感性，在患者腹部不適后，她果斷“按頭”讓老人做了胃鏡檢查。

程向東用一整個上午最為輕松的語氣說道：“你這個發(fā)現(xiàn)得早，就是個小毛病，等下去內鏡中心做個評估，沒問題的話就直接內鏡下切除，不用我開刀了。”

他甚至開了個玩笑：“老人家身體可真好啊，除了這點小毛病，其他都很好。平時是怎么保養(yǎng)的，老酒能吃嗎？”

在得到“每天兩頓黃酒”的答復之后，他笑著說：“就是嘛，黃酒比白酒養(yǎng)生。”

“有時治愈，常常幫助，總是安慰。”

如果特魯多醫(yī)生在這里，應該也會贊同開這個并不科學的玩笑。

隨著腫瘤細胞從胃黏膜一步步滲透到肌肉層、漿膜層，根治切除的難度越來越大。但在最早期的時候，內鏡下黏膜剝離術（ESD）就能將淺表的病灶完整地摘下。此時，生存率可以達到90%以上。

這項技術在20世紀90年代由日本首創(chuàng)，對于早期胃癌來說，一般可以達到與開腹手術相同的根治效果。只是，今天上午，有機會做ESD的僅有這一例。

“他們還是來得太晚了。” 結束4小時的高強度問診后，已是中午十二點半。程向東用蛋白粉快速“糊弄”了午餐，開始與我們聊起嚴峻的話題。

他的門診室，正是一個胃癌大國“兩高一低”的縮影：發(fā)病率高、死亡率高、早期診斷比例低。

時間倒回到30年前，還是一名醫(yī)學生的程向東夢想著做外科“一把刀”，尤其是挑戰(zhàn)性最大的肝膽外科。“最好的醫(yī)學生去外科，最好的外科醫(yī)生去肝膽外科，我們那個年代都這樣。”

他遠赴德國，師從肝膽外科專家Neuhaus教授，拿下了令人驕傲的肝膽外科博士學位。畢業(yè)后，程向東來到浙江省腫瘤醫(yī)院，卻逐漸對沒那么“高大上”的消化道腫瘤產(chǎn)生了興趣。

在歐美發(fā)達國家，胃癌的發(fā)病率很低，公眾關注度也不高。但在中國，它卻實實在在對廣大老百姓造成了嚴重威脅。

一日三餐，油鹽醬醋，胃癌在某種程度上是“吃出來的癌癥”。 對腌制食物的共同偏好，就讓中日韓這三個東亞國家，包攬了全球胃癌發(fā)病率前三名。

只是，發(fā)病率一樣居高不下，胃癌生存率卻相差懸殊。日本的胃癌5年生存率超過60%，韓國則接近70%。相比起中國的36.5%，這兩個數(shù)字足夠讓中國醫(yī)生挫敗，也足夠激起他們的挑戰(zhàn)心。

是手術水平比他們差？是藥物器械沒有他們好？是治療理念不正確？

不可能。作為曾連續(xù)3年獲得全國手術比賽第一的外科醫(yī)生，程向東比誰都清楚，在臨床能力上，中國絕不會輸給這兩個鄰國。

日韓胃癌高發(fā)但高生存率的奧秘，其實是一個徹底的“陽謀”：他們分別自 1983 年和 1999 年開始實施全國性胃鏡篩查計劃。

以韓國為例，40歲以上的人群，每隔兩年推薦接受一次胃鏡篩查。這意味著，他們更有可能在尚無癥狀的早期就發(fā)現(xiàn)胃癌，以ESD或者簡單手術干凈利落地切除。此外，篩查也可以發(fā)現(xiàn)一些尚未發(fā)展為惡性腫瘤的癌前病變，提前消滅。

韓國國家癌癥中心在程向東訪問時透露，韓國的胃癌早診率，即確診胃癌時尚屬于早期胃癌的患者比例，已經(jīng)達到了70%以上。而在中國，這一比例不足30%。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，生存率翻倍。這個簡單但重要的事實，讓程向東意識到，“開刀”其實并不是對患者最好的救贖。

他決定從消化道腫瘤入手，帶領團隊從疾病發(fā)生預防、早期胃癌保留功能手術、進展期胃癌綜合治療、晚期胃癌轉化治療等環(huán)節(jié)進行全周期的治理。再到擔任中國抗癌協(xié)會副理事長、浙江省腫瘤防治辦公室主任，程向東更是把很大一部分精力投入到篩查項目上。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%。程向東認為，實現(xiàn)這一目標，最經(jīng)濟，也最有效的路徑，就是“關口前移”。

“再高精尖的根治手術，效果也比不上早篩早診早治。”他感慨道。

然而，來到寧波奉化這樣的浙江省內胃癌相對高發(fā)地區(qū)，推行胃癌篩查項目，挑戰(zhàn)超出想象。

常規(guī)做法，是發(fā)動社區(qū)內年齡超過40歲的居民填寫問卷，通過幽門螺桿菌檢測結果、消化道疾病、癌癥家族史、飲食習慣等要素，對罹患胃癌的風險做一個評估。

下一步，是讓其中的高風險群體接受胃鏡檢查——但難也就難在這一步。

胃鏡是一種“侵入式”的檢查，會有明顯的不適感。如果想做無痛胃鏡，又需要做全麻。有些居民，抽煙喝酒幾十年，幾乎天天吃咸菜，填寫問卷后被判定為胃癌高風險人群，但無論是社區(qū)工作人員連打電話，或者妻子逼著檢查，也一口咬定自己身體健康，不想被“插管”。

除了依從性，經(jīng)濟賬也不能不算。即使是問卷先篩選出了一部分高風險人群，做胃鏡檢查出胃癌的概率也只有1.16%。也就是說，每找出一位隱藏的胃癌患者，就要做100臺胃鏡，調動100次經(jīng)過專業(yè)培訓的內鏡醫(yī)生。以中國的人口基數(shù)，這將是一筆巨大的醫(yī)療資源投入。

日韓采取的全國性胃鏡篩查模式，很難照搬。尋找一種新的手段，對人群進行“濃縮”，成了中國胃癌篩查進一步普及必須突破的瓶頸。

程向東團隊曾從中醫(yī)理論尋找靈感，與西湖大學合作證明了基于舌象的AI識別技術在診斷胃癌中的作用。不過，比起大規(guī)模篩查，舌象診斷工具更適合個人居家采樣。

許多研究機構和醫(yī)療公司重注“液體活檢”，就是在外周血中尋找腫瘤細胞留下的DNA等蛛絲馬跡。但這一方式的費用相對較高，準確率也需提升。

在程向東的設想里，最佳的胃癌篩查手段應該是一種非侵入式的檢查，不用打針也不用插管。操作便捷、價格低廉，足夠卸下大家的心理和經(jīng)濟負擔。

“要是我們和韓國一樣，只有五千萬人口，那我們也能給所有人都普及胃鏡。一開始，韓國老百姓也只有30%愿意來；但推行了幾十年，現(xiàn)在他們的素質也提高了，已經(jīng)倒過來了，有70%了，”這是程向東的“耿耿于懷”。

“可我們國家是這樣的幅員遼闊、人口眾多啊，有些人一輩子也沒有做過胃鏡。”

一道X光照進了困局。

2023年11月，中國影像醫(yī)學界傳遞著一個消息： 一個叫DAMO PANDA的AI模型，從平掃CT上識別到了早期的胰腺癌。

圖 | 放射科醫(yī)生利用AI比照查看病人CT

這篇題為《通過平掃CT與深度學習的大規(guī)模胰腺癌檢測》（Large-scale pancreatic cancer detection via non-contrast CT and deep learning）的論文，發(fā)表在當月的國際頂級學術期刊《自然·醫(yī)學》上，至今已被瀏覽超過10萬次。

一篇學術論文能成為“10萬+”，在于這個發(fā)現(xiàn)夠石破天驚。胰腺癌藏匿得極深，人類尚無有效的篩查方法，往往發(fā)現(xiàn)即晚期，因而成為致死率最高的“癌癥之王”。

此前，誰也沒想到，在日常門診和體檢大量使用，但對比度并不高的平掃CT圖像上，竟然就藏著線索。在2萬多人的臨床研究中，AI共識別出了31例此前被遺漏的胰腺癌病例。

不少致力于推動癌癥篩查的專家不免開始暢想：如果AI能從平掃CT圖像上看出胰腺癌，那其他癌癥呢？

很快，程向東團隊聯(lián)系到了DAMO PANDA背后的研發(fā)團隊——同處杭州的阿里巴巴達摩院醫(yī)療AI實驗室。論文的第一作者、達摩院高級算法專家夏英達向他介紹了DAMO PANDA背后的技術設計。

CT（計算機斷層掃描）本質上反映了人體組織對X光不同的吸收率，而習慣了RGB色彩組合的人眼，對這樣的黑白灰色階變化其實并不敏感。盡管醫(yī)生難以從患者的平掃CT影像上看到早期胰腺癌，但通過其他手段可探知胰腺癌病灶的存在。請醫(yī)生在增強CT上勾畫出位置，配準到平掃CT上，就有了訓練AI的“學習資料”。

盡管這條路最先在胰腺癌上走通了，程向東和團隊成員聽到的第一反應，仍是遲疑。

平掃CT在胸部用得多，是識別肺結節(jié)、肺炎等肺部病變的利器。然而，腹部臟器密集，肝膽胰脾腎胃腸互相重疊干擾，圖像對比度很低。而胃、腸這樣的空腔臟器，因為形態(tài)變化大、內容物多、會蠕動等特點，識別難度又會比胰腺這樣的實質臟器大很多。

臨床上為了評估胃癌患者的病灶深度和轉移情況，倒是會做增強CT，但需要患者做一系列繁瑣的準備：提前空腹，大量飲水使胃部充盈，使用造影劑增加圖像的對比度，甚至連呼吸方式都要指導。

用最普通的平掃CT來查胃癌？程向東覺得，這個想法要是被消化道領域的同行聽到，沒準會被駁斥為天方夜譚。

但他敏銳地抓到了“成本低”“體驗舒適”“易推廣”這幾個關鍵詞，這正是他夢想的胃癌篩查要素組合。

平掃 CT 在基層醫(yī)院和體檢機構都已經(jīng)廣泛普及，如果AI真能在胰腺癌之后，進一步識別出胃癌，將是一個革命性的發(fā)現(xiàn)。不試試，太可惜了。成或不成，總要科學試驗來說話。

對于一種病癥檢查手段來說，兩個指標最為關鍵：敏感性和特異性。前者指的是將患病人群判為陽性的準確率，后者是將健康人群判為陰性的準確率。

圖 | 醫(yī)生在DAMO GRAPE上查看AI評估結果

達摩院在DAMO GRAPE的基礎上，搭建了DAMO GRAPE的雛形，當?shù)谝慌鷣碜哉憬∧[瘤醫(yī)院醫(yī)生標注的CT圖像對AI進行訓練之后，雙方難掩失望：利用和胰腺癌模型相同的數(shù)據(jù)量，模型的敏感性和特異性差強人意。

程向東深刻地明白：“要搞人工智能，先得人工。”聯(lián)合團隊堅持構建了國際上最大規(guī)模的胃癌平掃 CT 影像數(shù)據(jù)集，在幾個月內，6720 例影像就位。與此同時，達摩院也不斷優(yōu)化算法、迭代版本，在敏感性突破80%的那一天，曙光照了進來。

這個命名為DAMO GRAPE的AI模型，敏感性和特異性最終提升到了 85.1% 和 96.8% 。這意味著，利用平掃CT篩查胃癌，在理論上成為可能。

隨后，團隊聯(lián)合全國 20 個中心，開展了覆蓋近10萬人的臨床研究，并在浙江平陽、奉化的兩家地區(qū)醫(yī)院部署了模擬機會性篩查試驗，檢出率分別達到24.5%與17.7%。

圖 | AI能識別各階段胃癌

更重要的是，在檢出病例中，約40%的人當時并沒有腹部不適癥狀。這正是最具篩查價值的群體。

一個令程向東印象深刻的案例是，2024年2月，一名45歲的患者因腹部不適，在平陽確診了T4期胃癌。但團隊回溯發(fā)現(xiàn)，半年前的2023年10月，這名患者其實為了檢查其他疾病拍過一次平掃CT。

團隊將這張舊片子導入AI模型，黑白灰的圖像上，AI敏銳地在胃部勾勒出一片紅色的區(qū)域，并給出了68%的胃癌風險警報。

圖 | AI提前6個月識別出胃癌

這是一份“遲到”的提醒。如果當時就有AI模型，就能提前半年確診。這對一名胃癌患者來說，是極其寶貴的生命時間窗。

透過這個案例，程向東仿佛望見了新的未來：一方面，在基層醫(yī)院廣泛部署模型，AI在門診、急診、體檢、住院場景對海量CT不知疲倦地自動檢測、報警；另一方面，將CT車開進更為偏遠的地區(qū)，用這種更容易被大家接受的方式，鼓勵高風險人群接受篩查。

圖 | “CT+AI”進行胃癌篩查的案例，發(fā)布在了《自然·醫(yī)學》論文上

“我們常說，多發(fā)現(xiàn)一個早期癌癥病人，就是多挽救一個家庭，”他相信，在胃癌篩查上，中國的早診率遲早會追上鄰國，“我只是希望這一天不要等太久。”

結束這次拜訪前，我們聊起了時下熱門的話題：“AI 能看病，還要醫(yī)生干什么？”

程向東溫和地解構了這一對立：“AI是強大的助手，但永遠無法替代醫(yī)生。醫(yī)學不是冰冷的數(shù)據(jù)運算，而是有溫度的生命關懷。”

正如在4個小時的門診之中，比起給出專業(yè)醫(yī)療建議，程向東把更多精力放在了與一個個具體的人的對話上。醫(yī)學的本質，或許本就不是“看病”，而是“看病人”。

結束門診后，他還需要組織各領域專家對部分“疑難雜癥”多學科會診；接下來三天，有數(shù)臺高難度手術等著他；周末，還要主持一場行業(yè)內頂尖的學術會議……“診斷只是治療的開始，AI幫我們省下的時間里，我們還有更多事要做。”

面對癌癥的威脅，AI科學家與醫(yī)生如同鳥之雙翼、車之兩輪。

唯有將所有代表“科技”與“人文”的力量緊緊凝結在一起，我們才有希望打贏這場生死攸關的硬仗。