異地就醫的兩難之境

吳妮 | 撰文

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周南（化名）帶著母親在省會醫院輾轉了半個月，最后確認母親已經處于卵巢癌晚期時，主治大夫看著CT圖像比他還愁，“肚子里都是瘤，減瘤也減不干凈。”

比確診重病，更令患者和家屬心慌的是，連醫生都沒有把握。猶豫幾天后，他決定帶長輩去一線城市的大醫院問診。

何樺（化名）也做出了一樣的決定。發現父親有肺部腫瘤后，何樺第一時間帶著父親所在省會的某三甲醫院呼吸內科就診。會診的時候醫生認為有手術機會將他父親轉到了胸外科，后來胸外科醫生又改口稱不能手術。為了爭取手術機會，他不敢在省城繼續耽誤時間。

異地就醫的主要人群是外出務工人員、異地安置的退休人員，制定異地就醫備案政策的初衷也是為了保障他們在外地就醫的公平可及性。

如今，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫直接結算工作全面開展，京津冀、長三角等地區已經探索視同備案或示范區內免備案的政策，加上交通便利、醫生信息的公開透明，各地臨時外出就醫和異地轉診人員也開始增多。

一位地方醫保相關人士總結，“這些人員符合兩個條件，第一，相對來說經濟條件比較好，不然不會來上級醫院奔波。第二，病情嚴重，老百姓不會吃飽了撐的，患點小病小痛跑去北上廣。”

在患者的角度，異地就醫往往是不得已而為之的。異地就醫直接結算幫助患者解決了異地墊付醫藥費、兩地奔波報銷和長時間等待等問題，是便民利民之舉。

患者異地就醫享受的是就醫地的醫療資源，花的是參保地的錢。問題在于，越來越多患者選擇到外地尋求更高質量的醫療服務，不僅引發了醫療費用攀升，也導致參保地醫保資金嚴重外流。目前，許多城市的異地就醫費用已占當地醫保總支出的40%以上。

這種醫保資金大量流出擠占本地就醫可支配基金，DRG基準費率或DIP分值單價也會下降，加劇當地醫療機構的經營困境。此時基層醫院要生存、發展，可能會產生過度醫療等行為，繼續加劇患者對基層醫院的信任危機。

然而異地就醫的“方便之門”一旦打開，就無法關上。早年間，某南方城市曾經發生過不報銷異地就醫花費，有家屬把患病老人推到醫保局門口表達不滿。這種左右為難的局面，是全世界醫保政策制定者的難題：在公共醫療衛生體系存在一個“不可能三角”，即成本、方便和質量三者難以同時兼顧。

其次，在中國，異地就醫要兼顧就醫地和參保地雙向利益訴求，涉及不同地區衛健委和醫保局兩個部門的工作。

異地就醫越來越便利

2018年5月31日，國家醫保局掛牌成立，跨省異地就醫結算改革加速。此前，參保人員異地就醫費用要先由個人墊付，再回參保地報銷。國家醫保局的推動下，住院、普通門診、門診慢特病跨省異地就醫直接結算工作全面開展。

結算越來越順暢，在疑難雜癥的患者之外，一般疾病患者和基層人才等資源也會流向大醫院，大醫院的壟斷性優勢越來越強。

在2023年總診療量中，基層醫療衛生機構49.4億人次，占總人次的51.8%，相比2019年～2022年呈現出波動下降的趨勢。

曾有研究以山東省平臺2022年和2023年全省3717.59萬份住院病例的醫保基金結算清單數據為基礎，分析該省的異地就醫情況。發現患者數量排名前20的省內異地住院病種中，有15個病種屬于輕癥病種。進一步計算可知，這15個病種的病例數為46.76萬，占前20病種總病例數（58.01萬）的比重為80.61%。

“省內異地就醫輕癥病例占比較高，說明縣域（基層）醫療服務能力較弱，化療靶向藥使用和放療技術普及不足，不能很好滿足人民群眾對高水平醫療服務的需求。”大型公立醫院收治疑難危重癥的功能定位、開展優勢學科建設的龍頭帶動作用不明顯。

在醫保基金支出序列中，異地就醫支付基金優先級高于本地就醫，異地就醫基金支出過快增長必然會擠占本地就醫可支配基金。

“去年福建省參保人異地就醫總人次和醫療總費用都快速增長。從參保地來講，轉外就醫現在都簡化便捷了，從就醫地來講，當地相關機構沒有動力管這個事。”一位醫保相關專家說到。

為了減少大型醫療機構對輕癥病患的“虹吸”現象，讓醫療資源合理配置，國家衛健委一直大力推行分級診療——即不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、重危病在大醫院治療。

在分級診療制度建設中，建立醫聯體和醫共體是一個重要抓手。

醫改專家徐毓才認為，通過建立醫聯體和醫共體，醫療資源欠發達地區的老百姓能夠享受到上級醫院的醫療幫扶。但是另一方面，患者接觸過更優質的醫療資源后，可能更容易進入更好的醫院。

但上述醫保相關人士認為，醫聯體是個虛擬機構，體系里的三級醫院、二級醫院、一級醫院的法人都是各自獨立的。這就意味著財政撥款、人員編制、績效工資的核定都分開的，在法人各自獨立的前提下建立醫共體，會加速患者和優秀人才從基層醫療機構進入大醫院。除非將內部體系打通，每個醫共體只有一個法人。

只要差異存在，欠發達地區醫保基金的流失就不會停下。醫保支付直接結算的模式，便利百姓就醫的同時，也加快了這一節奏。

參保地左右為難

參保地自然是想把患者留在當地，異地就醫的規定會在一定程度上控制醫保資金的流失，約束患者異地就醫的行為。

不管省內還是跨省，異地就醫執行就醫地的醫保目錄，包括藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等，決定哪些醫療費用可以由醫保基金支付。但如何報銷以參保地的政策為準，包括起付線、報銷比例、封頂線。

薩薩（化名）的媽媽兩年前從某三線城市退休來一線城市隨子女定居，她患有糖尿病，在一線城市就診后改用長司美格魯肽，此前因糖尿病獲醫保地門慢特資格。在一線定居后，獲悉可以用門慢特，在醫院走一遍流程備案后以為可以使用老家醫保報銷。

糖尿病雖屬于可跨省直接結算的10種門診慢特病，但實際上，按照參保地的醫保規定，盡管司美格魯肽上市已久，仍然不屬于參保地門慢特報銷范圍。目前，她在異地只能普通職工醫保門診報銷司美格魯肽，一次只能開一支。而廣州參保人通過門慢特病通道可以一次開兩支。

跨省異地就醫后，報銷比例也會有所減少，原則上跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分比左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅在20個百分比左右。

20%已經是極限，“本身城鄉居民醫保的報銷比例不高的，在三級醫院的住院報銷在50%左右，降幅太大的話自費的部分太多了，會增加老百姓的負擔。

怎么去設定報銷比例是兩難的，一方面要讓參保人員有好的就醫體驗感，但是也不能夠導致醫保資金大量的流往外地。一些地方的醫保局左右為難。”

當DRG派上用場

DRG/DIP支付模式下，不同等級的醫院被設置了不同的機構系數，等級越高的醫院，機構系數越大，在相同病種的付費中，所能獲得的醫保支付金額也就越高。這就導致大醫院更有動力去爭搶這些本應在中小醫院就診的輕癥患者，進一步擠壓了中小醫院的生存空間。

如今，一些省份將省內異地就醫住院費用全面納入就醫地DRG/DIP支付范圍，執行就醫地付費的標準，要求原則上本地費用和異地費用執行統一的點值。

DRG/DIP模式作為一種提高醫保基金使用效率的控費工具，如此也發揮出了一些引導分級診療的作用。

浙江是比較早將省內異地就醫納入DRG/DIP管理的省份，據一位浙江省醫保系統人士介紹，主要有三個措施。

第一個措施是規定“同病同價”，達成不同等級醫院之間的平衡。

大醫院收治的多為疑難病患者，小醫院收治的多為常見病和輕癥患者，此前根據醫療成本的不同，會給不同級別的機構設定不同系數，比如說三級醫院的系數1.2，二級醫院系數1.1，一級醫院系數為1。現在為了鼓勵常見病患者去基層醫院就診，浙江省醫保局統計了80個病種，將這些病種的機構系數統一。這樣一來，三級醫院認為沒有將技術優勢體現在醫保資金上，收治常見病種患者的積極性就會降低。

由于省內不同城市之間也存在DRG點值差別，比如同一個病組在A市花的錢更多，在B市花的錢更少，那么A市醫院的DRG點值會相對B市的DRG點值更高。也就是說，相比于參保人在B市本地就醫，到A市異地就醫會花費更多的醫保基金。針對這一情況，為實現不同統籌地區之間的平衡，所提出的第二個措施就是，按照參保地的DRG點值向就醫地支付，以此限制A市醫院收B市基礎病患者的積極性，鼓勵患有輕癥患者直接在參保地就醫。

第三個措施的目的是實現同一地區的醫療機構之間的平衡。原本在醫療機構內部，異地就醫患者和本地就醫患者放在一起進行管理，現在浙江醫保局要求把異地就醫產生的費用單獨核算，并設定病組/病種付費標準。如此可以鼓勵收治異地就醫患者多的大醫院提高，加強對大醫院的管理。

省內的問題探索出解決辦法后，國家醫保局和財政部在《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》中提出，鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫按DRG/DIP付費改革措施。

跨省異地就醫結算有更龐大的工作量。

徐毓才認為，近幾年DRG/DIP付費支付改革在全國范圍內推廣，但實際上各省確定的支付標準千差萬別，支付改革進度不一。如果每個跨省異地就醫的患者，都要按照其參保地的DRG/DIP付費標準結算，這在任何醫療機構都幾乎是難以實現的，非常麻煩。

省與省之間的溝通成本也很高，“浙江沒辦法指揮上海，上海也不可能按照浙江的DRG要求執行。”所以目前最好用的工具DRG/DIP支付方式改革還多局限于省內，跨省異地就醫的未來任重而道遠。

參考：

省內異地就醫DRG/DIP付費改革探析——以山東省為例.張智勇.《中國醫療保險》 2024.8

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吳妮：nora4409